O que decide a resposta

"Apresenta polineuropatia e retinopatia diabética, mas sem microalbuminúria." O trecho fecha a questão porque consagra o conceito do fenótipo não albuminúrico da doença renal do diabetes: a presença de lesão microvascular em outros órgãos-alvo (retinopatia diabética proliferativa/não proliferativa) e a queda progressiva da taxa de filtração glomerular confirmam o acometimento renal pelo diabetes, mesmo sem albuminúria detectável.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 15 anos de história de diabetes tipo 2 com acometimento microvascular evidente (retinopatia e neuropatia periférica) e perda de função renal documentada (creatinina de 1,5 para 1,6 mg/dL sustentada há mais de 3 meses).

A história clássica da nefropatia diabética descrevia a progressão obrigatória por hiperfiltração → microalbuminúria (30-300 mg/g) → macroalbuminúria (> 300 mg/g) → declínio da taxa de filtração glomerular (TFG). Hoje sabemos que uma parcela expressiva dos pacientes com DM2 evolui com queda da TFG mantendo normoalbuminúria (< 30 mg/g).

Por que não pensar primariamente em estenose de artéria renal? O Doppler foi normal. Nefrosclerose hipertensiva isolada é um diferencial comum em hipertensos de longa data, mas o achado concomitante de retinopatia diabética típica direciona a etiologia renal para o diabetes. E o uso de losartana (BRA) não exclui a doença; pelo contrário, o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona pode mascarar ou reduzir a excreção de albumina na urina.

Por que acontece

No fenótipo não albuminúrico, o dano renal predominante é predominantemente tubulointersticial e macro/microvascular (aterosclerose e arteriolosclerose hialina), e não primariamente a hiperfiltração com expansão mesangial clássica de Kimmelstiel-Wilson. Além disso, o controle pressórico estrito e o uso de inibidores do SRAA (como a losartana) reduzem a pressão intraglomerular, suprimindo o extravasamento de proteínas para o espaço urinário.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBD 2024 e KDIGO 2023:

• –Manter bloqueio do SRAA com losartana (titulada até a dose máxima tolerada de 100 mg/dia) pelo benefício nefroprotetor e controle pressórico (alvo de PA < 130/80 mmHg).
• –Associar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia), que reduz a progressão da doença renal do diabetes e eventos cardiovasculares mesmo no fenótipo não albuminúrico, desde que a TFGe seja ≥ 20 mL/min/1,73 m².
• –Monitorar potássio e creatinina séricos a cada 3 a 6 meses.
• –O que NÃO fazer: não realizar biópsia renal de rotina em paciente com perda renal insidiosa e retinopatia diabética sem sedimento urinário ativo, nem suspender o BRA pelo simples fato de não haver proteinúria.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação entre as apresentações da doença renal do diabetes e outros diagnósticos nefrológicos em diabéticos:

• –Doença Renal do Diabetes não albuminúrica vs. Nefropatia Diabética clássica: a clássica cursa com albuminúria progressiva e expansão mesangial; a não albuminúrica cursa com perda de TFG sem proteinúria significativa, mas mantém forte associação com retinopatia diabética.
• –Doença Renal do Diabetes vs. Doença renal não diabética (como glomerulonefrite sobreposta): o discriminador para suspeitar de outra glomerulopatia é a ausência de retinopatia, início abrupto de síndrome nefrótica, hematúria dismórfica/sedimento ativo ou queda rápida e inexplicada da TFG.