Leia o caso clínico a seguir. Paciente de 36 anos procurou endocrinologista com queixa de ganho de peso, cerca de 10 quilos nos últimos seis meses, atribuído ao isolamento pela pandemia, diminuição da atividade física e episódios de compulsão alimentar. Ao exame físico, entretanto, chamava atenção a presença de estrias violáceas abdominais e hipertensão arterial estágio 2. Iniciada investigação para hipercortisolismo, com diagnóstico final de síndrome de cushing ACTH- dependente, com adenoma hipofisário de 8mm ao exame de imagem. Segundo os Guidelines da Endocrine Society, qual conduta inicial seria considerada como terapia de primeira linha nessa paciente?
A cirurgia transesfenoidal para ressecção seletiva do adenoma hipofisário é a terapia de primeira linha e a única modalidade com potencial curativo definitivo imediato na Doença de Cushing.
Os inibidores da esteroidogênese (ex.: cetoconazol, metirapona, osilodrostato) são opções de segunda linha, indicados no preparo pré-operatório para controle de hipercortisolismo grave ou quando a cirurgia falha/está contraindicada, não sendo usados por tempo indeterminado como primeira escolha.
A adrenalectomia bilateral é uma medida de exceção/resgate para hipercortisolismo refratário e grave, associando-se ao risco de insuficiência adrenal definitiva e Síndrome de Nelson (crescimento agressivo do adenoma hipofisário).
A radioterapia hipofisária (fracionada ou radiocirurgia estereotáxica) é terapia adjuvante de segunda ou terceira linha, reservada para tumores irressecáveis ou recidivas pós-cirúrgicas, devido à sua resposta lenta (meses a anos) e risco de hipopituitarismo.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
O que decide a resposta
"Diagnóstico final de síndrome de cushing ACTH- dependente, com adenoma hipofisário de 8mm ao exame de imagem." O achado fecha o diagnóstico de Doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH), cuja terapia definitiva e de primeira linha é a cirurgia transesfenoidal para ressecção da lesão.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta estigmas inequívocos de hipercortisolismo (ganho de peso, estrias violáceas largas e hipertensão arterial). A investigação confirmou etiologia ACTH-dependente associada a microadenoma hipofisário (8 mm), o que define a Doença de Cushing como causa da síndrome.
Diante de um corticotropinoma hipofisário identificado, a conduta curativa e recomendada como passo inicial é a cirurgia de ressecção seletiva por via transesfenoidal.
As alternativas medicamentosas (inibidores da esteroidogênese como cetoconazol ou osilodrostato), a radioterapia hipofisária e a adrenalectomia bilateral são reservadas para cenários de contraindicação cirúrgica, falha ou recidiva pós-operatória, ou para controle clínico urgente de hipercortisolismo grave no pré-operatório.
Por que acontece
O adenoma corticotrófico hipofisário secreta ACTH de forma autônoma e resistente ao feedback negativo, provocando hiperplasia e hipersecreção crônica de cortisol pelo córtex adrenal. A ressecção microcirúrgica do adenoma extirpa a fonte primária de ACTH, permitindo a cura bioquímica e a recuperação gradual do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Conduta
Diretriz da Endocrine Society: a cirurgia transesfenoidal (adenomectomia seletiva) realizada por neurocirurgião experiente é o tratamento de primeira linha para todos os pacientes com Doença de Cushing que tenham indicação cirúrgica.
No pós-operatório imediato, monitora-se o cortisol sérico matinal: valores < 2 a 5 mcg/dL indicam remissão com sucesso cirúrgico e exigem reposição temporária de glicocorticoide (hidrocortisona) até a recuperação do eixo.
Não iniciar fármacos inibidores da esteroidogênese de forma definitiva antes da avaliação cirúrgica, pois a terapia medicamentosa não oferece cura definitiva e mascara os parâmetros de controle hormonal da cirurgia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na distinção entre as causas de Síndrome de Cushing e a definição da conduta etiológica. Duas confusões clássicas com seus discriminadores:
- –Doença de Cushing versus Síndrome do ACTH Ectópico (ex.: carcinoma neuroendócrino/oat-cell): o ACTH ectópico cursa com níveis de ACTH dramaticamente elevados, alcalose metabólica hipocalêmica grave, hiperpigmentação rápida e ausência de supressão no teste com altas doses de dexametasona (HDDST).
- –Doença de Cushing versus Adenoma Adrenal (Cushing ACTH-independente): no adenoma de suprarrenal, o ACTH plasmático está completamente suprimido (< 5 pg/mL), e o tratamento de escolha passa a ser a adrenalectomia unilateral.
Para memorizar
- –Síndrome de Cushing ACTH-dependente + adenoma hipofisário = Doença de Cushing
- –Tratamento de 1ª linha da Doença de Cushing = Cirurgia transesfenoidal
- –Cortisol sérico pós-operatório < 5 mcg/dL = critério de remissão/cura cirúrgica
- –Fármacos e radioterapia = 2ª linha (falha cirúrgica, recidiva ou contraindicação à cirurgia)
- –ACTH suprimido (< 5 pg/mL) = causa adrenal (ACTH-independente) → Adrenalectomia unilateral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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