O que decide a resposta

A indicação inicial na investigação diagnóstica ambulatorial é a "dor precordial de provável origem cardíaca", sendo o teste ergométrico o exame funcional clássico devido à sua "ampla disponibilidade e custo-efetividade".

Raciocínio clínico

Na abordagem da dor torácica crônica e estável com probabilidade pré-teste intermediária de coronariopatia obstrutiva, nosso paciente necessita de avaliação funcional para estratificação de isquemia.

• –O que afasta métodos de imagem mais complexos de imediato? Se o paciente tem capacidade funcional preservada para pedalar ou caminhar na esteira e apresenta eletrocardiograma de repouso normal e interpretável, o teste de esforço convencional em esteira é a ferramenta inicial mais acessível e com excelente custo-efetividade.
• –O que afasta o cateterismo direto? A ausência de angina refratária, de alta probabilidade clínica isolada ou de disfunção ventricular associada; a estratificação não invasiva precede a cineangiocoronariografia.

Por que acontece

O esforço físico eleva a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica (o duplo produto), aumentando a demanda miocárdica de oxigênio. Na presença de estenose coronariana significativa, a reserva de fluxo coronariano é ultrapassada, gerando isquemia subendocárdica que se manifesta clinicamente como angina e eletricamente como infradesnivelamento do segmento ST.

Conduta

Segundo a Diretriz de Angina Estável da SBC:

• –Indicar Teste Ergométrico (TE) para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, aptos ao exercício e com ECG basal interpretável.
• –O que NÃO fazer: nunca realizar TE na vigência de síndrome coronariana aguda ativa/instável, estenose aórtica grave sintomática, arritmias ventriculares complexas descontroladas ou miocardite aguda. Se o paciente apresentar bloqueio de ramo esquerdo (BRE), síndrome de Wolff-Parkinson-White ou ritmo de marcapasso, o TE isolado perde a acurácia no traçado — nesses cenários, deve-se optar por cintilografia miocárdica ou ecocardiograma sob estresse.

Como isso cai nas provas

• –Teste Ergométrico vs. Imagem com Estresse Farmacológico (Cintilografia/Eco-estresse): o discriminador é a capacidade de deambular e o ECG basal — paciente incapaz de exercitar-se ou com BRE/marcapasso deve realizar teste farmacológico com imagem (dipiridamol, adenosina ou dobutamina).
• –Teste Ergométrico vs. Angiotomografia de Coronárias: o discriminador é avaliação funcional de isquemia (TE) versus avaliação anatômica de placa (Angio-TC), esta última preferida quando a probabilidade pré-teste é mais baixa ou quando se quer descartar estenose anatômica com alto valor preditivo negativo.
• –Dor Cardíaca Estável vs. Síndrome Coronariana Aguda (SCA): o discriminador é a estabilidade dos sintomas e repouso — dor em repouso recente ou troponina elevada contraindicam formalmente o teste ergométrico.