O que decide a resposta

"Provavelmente, o fato de o homem fumar bem mais que a mulher contribua para essa marcante diferença de prevalência por faixa etária entre os gêneros. Todavia, a evolução e o prognóstico do AAA são piores no sexo feminino." A epidemiologia clássica do aneurisma de aorta abdominal (AAA) mostra predomínio marcante no sexo masculino (proporção de 4:1 a 6:1), tendo o tabagismo como o principal fator de risco modificável associado. Porém, quando acomete mulheres, a taxa de expansão é mais rápida, o risco de rotura ocorre em diâmetros menores e a mortalidade cirúrgica é mais alta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente típico com AAA é o homem idoso e tabagista. O tabagismo aumenta em mais de 3 a 5 vezes a chance de formação do aneurisma, o que justifica a expressiva disparidade de prevalência entre os sexos demonstrada no enunciado.

No entanto, o paradoxo do sexo feminino no AAA reside na gravidade:

• –Embora menos comum em mulheres, o aneurisma feminino cresce mais rápido;
• –O risco de rotura é até 3 a 4 vezes maior para um mesmo diâmetro aórtico;
• –A mortalidade tanto no reparo eletivo quanto na urgência é significativamente mais elevada nas mulheres.

Por que acontece

A aorta feminina possui menor diâmetro basal normal, de modo que uma dilatação absoluta (como 5,0 cm) representa um estresse de parede proporcionalmente maior (conforme a Lei de Laplace: tensão = pressão × raio). Além disso, fatores genéticos, hormonais e alterações no metabolismo do colágeno e da elastina na parede aórtica após a menopausa predispõem a uma evolução mais agressiva nas mulheres.

Conduta

De acordo com as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS 2024) e European Society for Vascular Surgery (ESVS):

• –Rastreio: Ultrassonografia de abdome em dose única para homens entre 65 e 75 anos com história de tabagismo (≥ 100 cigarros na vida). O rastreio rotineiro em mulheres geralmente não é recomendado, exceto se houver história familiar de primeiro grau ou tabagismo associado a outros fatores de risco.
• –Indicação cirúrgica eletiva por diâmetro: corte de ≥ 5,5 cm para homens e ≥ 5,0 cm para mulheres (ou crescimento > 0,5 cm em 6 meses / > 1,0 cm em 1 ano, ou aneurisma sintomático/sacular).
• –O que NÃO fazer: não se deve aguardar o limiar de 5,5 cm para indicar reparo em mulheres, devido ao risco desproporcional de rotura precoce.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado de forma epidemiológica ou focado em limiares cirúrgicos e rastreio. As confusões mais comuns envolvem:

• –Limiar cirúrgico por sexo: o corte clássico é ≥ 5,5 cm para homens, mas é antecipado para ≥ 5,0 cm nas mulheres pelo maior risco de rotura.
• –Indicação de rastreio populacional: indicado para homens de 65 a 75 anos que já fumaram; em mulheres, o rastreio sistemático universal não é recomendado.
• –Fator de risco de maior impacto para formação (versus dissecção): no AAA, o tabagismo é o principal fator de risco para formação e expansão; na dissecção aórtica aguda, a hipertensão arterial sistêmica é o fator etiológico dominante.