O que decide a resposta

"Paciente tabagista com quadro de mastite recidivante cursando com fistula periareolar." O quadro descreve a clássica doença de Zuska (mastite periductal recidivante). A presença de fístula estabelecida e recidivas frequentes torna o tratamento cirúrgico definitivo a única opção curativa: a fistulectomia com ressecção do ducto acometido.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mastite não puerperal crônica e recidivante. O tabagismo é o principal fator etiológico, promovendo metaplasia escamosa e obstrução ductal.

• –Não é abscesso puerperal simples: a paciente não está amamentando e o quadro é crônico/recidivante com orifício fistuloso periareolar.
• –A drenagem isolada é eficaz apenas na fase aguda de abscesso para alívio dos sintomas, mas não resolve a fístula e quase invariavelmente leva à recidiva.
• –Quadrantectomia é uma ressecção ampla oncológica, desnecessária e mutiladora para uma patologia ductal benigna.
• –Portanto, o procedimento de escolha é a exérese do trajeto fistuloso associada à ressecção do ducto terminal afetado (fistulectomia / cirurgia de Hadfield).

Por que acontece

As toxinas do cigarro induzem metaplasia escamosa do epitélio dos ductos lactíferos retroareolares. A descamação de queratina obstrui o ducto, causando dilatação, inflamação estéril inicial, infecção secundária por anaeróbios/Gram-positivos, abscesso e drenagem espontânea na borda da aréola, consolidando a fístula periareolar.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico: fistulectomia com ressecção dos ductos terminais comprometidos (técnica descrita classicamente por Hadfield ou Urban) fora da vigência de abscesso agudo volumoso. Na fase aguda, se houver abscesso, realiza-se drenagem e antibioticoterapia com cobertura para anaeróbios e Staphylococcus aureus (ex.: amoxicilina + clavulanato 875/125 mg a cada 12 horas por 10 a 14 dias), programando a cirurgia definitiva posteriormente. A cessação do tabagismo é mandatória para evitar recidivas no mesmo sítio ou em outros ductos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de complicação de mastite não puerperal e indicação cirúrgica. Confusões clássicas:

• –Mastite puerperal com abscesso: ocorre durante a lactação, tratada com esvaziamento/drenagem + cefalexina, sem necessidade de ressecção de ducto.
• –Carcinoma inflamatório / tumor de mama: pele em casca de laranja, retração mamária sem resposta a antibióticos; discriminador é a biópsia (histopatológico) e ausência de história típica de fístula recorrente ligada ao tabagismo.