O que decide a resposta

"Os IECA e BRA [...] são contraindicados na gestação devido ao risco materno." A pegadinha está no alvo do dano: inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina não oferecem toxicidade materna desproporcional, mas são gravemente teratogênicos e fetotóxicos (disgenesia renal fetal, anúria, oligo-hidrâmnio grave e hipoplasia de calvária). Como a questão pede a afirmativa incorreta, a alternativa B é a resposta.

Raciocínio clínico

A questão testa o conhecimento sobre farmacoterapia anti-hipertensiva e complicações do diabetes pré-gestacional:

• –Diabetes pré-gestacional vs. gestacional: A hiperglicemia durante o período da embriogênese (primeiras semanas) é o que provoca abortamento precoce e malformações congênitas. A anomalia mais comum em termos absolutos são as cardiopatias congênitas, mas a mais específica/patognomônica é a síndrome da regressão caudal (agenesia sacral/lombar).

• –Anti-hipertensivos na gestação: IECA e BRA bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona fetal, essencial para a perfusão renal e formação de urina do feto a partir do 2º trimestre. Os diuréticos, por sua vez, reduzem a volemia materna, impedindo a expansão plasmática fisiológica da gravidez e comprometendo a perfusão uteroplacentária.

Por que acontece

O feto depende do tônus do sistema renina-angiotensina para manter a filtração glomerular. O bloqueio por IECA/BRA causa falência renal fetal com anúria; sem urina, instala-se oligo-hidrâmnio acentuado, levando à sequência de Potter (hipoplasia pulmonar, contraturas articulares e fácies típica), além de defeitos na ossificação da calvária.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da SBC (2020) para hipertensão na gestação:

• –Anti-hipertensivos de primeira linha para uso oral: Metildopa (dose inicial 250 mg 2 a 3×/dia, até 2 g/dia) ou Nifedipino de liberação prolongada (20 a 60 mg/dia) ou Labetalol (quando disponível).
• –Crise hipertensiva (PA ≥ 160/110 mmHg): Hidralazina venosa (5 mg IV em bolus, repetindo a cada 20 min até dose máxima de 20 mg) ou Nifedipino 10-20 mg VO (formulação de ação rápida/liberação imediata, sem mastigar).
• –O que NÃO fazer: Nunca prescrever IECA, BRA, inibidores diretos da renina ou espironolactona na gestação. Mulheres hipertensas em idade reprodutiva em uso dessas drogas devem substituí-las no planejamento pré-concepcional ou imediatamente no diagnóstico da gravidez.

Como isso cai nas provas

• –IECA/BRA vs. Anti-hipertensivos permitidos: O discriminador clássico é suspender IECA/BRA e prescrever metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina.
• –Malformação mais frequente vs. mais específica no diabetes: A malformação mais frequente no diabetes pré-gestacional é a cardiopatia congênita (transposição das grandes artérias, CIV); a mais específica (maior risco relativo) é a síndrome da regressão caudal.
• –Diabetes gestacional (DMG) vs. pré-gestacional: DMG surge no 2º/3º trimestre, portanto não causa malformações congênitas nem aumenta a taxa de abortamento do primeiro trimestre (pois a organogênese já ocorreu sob euglicemia).