Um paciente do sexo masculino, 44 anos, é trazido ao pronto-socorro após colapso em casa com história de cefaleia intensa súbita e perda de consciência. À chegada, está comatoso, com uma pontuação de 8 na escala de Glasgow, pupilas anisocóricas e fotofóbicas. A tomografia computadorizada de crânio revela hemorragia subaracnoide. Qual é a primeira medida terapêutica a ser tomada neste caso?
O manitol pode ser indicado em casos de hipertensão intracraniana com sinais de herniação iminente, mas nunca antes de assegurar uma via aérea definitiva e garantir a estabilização respiratória e hemodinâmica.
A abordagem definitiva do aneurisma (clipagem ou embolização) é fundamental, porém o paciente instável e comatoso (Glasgow = 8) não pode ser transportado ou submetido a procedimento sem estabilização e via aérea protegida.
Em qualquer emergência médica, a prioridade absoluta segue o mnemônico ABC: pacientes com Glasgow ≤ 8 perdem o reflexo de proteção de via aérea e exigem intubação orotraqueal imediata para prevenir broncoaspiração e lesão cerebral secundária.
A punção lombar só tem papel na investigação de HSA quando a suspeita clínica é mantida e a TC de crânio inicial é normal. Como a TC já revelou a hemorragia e há sinais de hipertensão intracraniana (anisocoria), a punção é desnecessária e acarreta risco de herniação uncal.
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Hemorragia Subaracnóidea e Aneurismas Cerebrais
O que decide a resposta
"À chegada, está comatoso, com uma pontuação de 8 na escala de Glasgow". A regra básica do suporte avançado em neuroemergências estabelece que Glasgow ≤ 8 impõe intubação orotraqueal imediata para proteção de via aérea e prevenção de lesão cerebral secundária por hipóxia ou hipercapnia, antes de qualquer outra medida terapêutica ou propedêutica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma hemorragia subaracnóidea (HSA) espontânea grave, provavelmente secundária à ruptura de aneurisma sacular cerebral.
O raciocínio segue rigorosamente a priorização do suporte à vida (ABCDE):
- –Via aérea (A): Com rebaixamento franco do nível de consciência (Glasgow = 8), perdem-se os reflexos protetores de via aérea (tosse e vômito), com alto risco de aspiração. A intubação com sequência rápida é a prioridade zero.
- –Ventilação e Circulação (B e C): Garantir oxigenação adequada (PaO₂ ≥ 60 mmHg) e normocapnia (PaCO₂ entre 35-40 mmHg), além de manter a pressão de perfusão cerebral.
- –Medidas neurocríticas subsequentes: O controle de pressão intracraniana (PIC), analgesia, controle pressórico e angiotomografia/angiografia digital para planejamento de oclusão do aneurisma (clipagem cirúrgica ou embolização endovascular) só acontecem após a via aérea estar devidamente assegurada.
Por que acontece
No sangramento subaracnóideo agudo, o aumento súbito e maciço da pressão intracraniana reduz criticamente a pressão de perfusão cerebral, levando à perda transitória ou mantida da consciência. O coma com Glasgow ≤ 8 anula a proteção laríngea; a hipoventilação resultante gera hipercapnia, que induz vasodilatação cerebral e piora catastrófica da hipertensão intracraniana.
Conduta
Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2023 e da Neurocritical Care Society:
- –Intubação orotraqueal imediata com sequência rápida de intubação, utilizando pré-oxigenação e fármacos que não elevem a PIC nem provoquem hipotensão (ex.: fentanil + etomidato ou cetamina + rocurônio ou succinilcolina).
- –Estabilização hemodinâmica e controle da pressão arterial sistólica (alvo < 160 mmHg antes da oclusão do aneurisma).
- –Realização de angiotomografia de crânio e avaliação neurocirúrgica de emergência.
- –O que NÃO fazer: realizar punção lombar (totalmente desnecessária e contraindicada com TC positiva e sinais de hipertensão intracraniana/anisocoria) e prescrever diuréticos osmóticos às cegas antes de garantir via aérea e monitorização invasiva.
Como isso cai nas provas
- –Punção lombar na HSA: O discriminador é o resultado da tomografia de crânio sem contraste. Se a TC já demonstra sangue subaracnóideo, o diagnóstico está fechado e a punção lombar é contraindicada. A punção lombar é reservada exclusivamente para casos com alta suspeita clínica e TC de crânio absolutamente normal.
- –Hidrocefalia aguda pós-HSA: O discriminador é a dilatação ventricular aguda na TC associada à piora do nível de consciência, cuja conduta de escolha é a derivação ventricular externa (DVE), procedimento que também exige via aérea previamente garantida.
Para memorizar
- –Glasgow ≤ 8 = indicação absoluta e imediata de intubação orotraqueal
- –"A" (via aérea) vem antes de neuroimagem avançada, cirurgia ou osmoterapia
- –TC de crânio positiva para HSA dispensa e contraindica punção lombar
- –No coma/HSA grave, hipoxemia e hipercapnia aceleram a herniação cerebral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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