O que decide a resposta

"Paracentese diagnóstica mostra líquido turvo com 500 células polimorfonucleares/mm3". A contagem de PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico sela o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE), exigindo o início imediato de antibioticoterapia empírica, sem aguardar resultado de cultura.

Raciocínio clínico

Nosso paciente cirrótico descompensa com dor abdominal e ascite súbita. A paracentese diagnóstica revelou 500 neutrófilos/mm³, o dobro do ponto de corte (250/mm³). O que mais poderia ser? Peritonite bacteriana secundária (perfuração de víscera oca) geraria contagens de neutrófilos frequentemente na casa dos milhares e alteração nos critérios de Runyon (glicose < 50 mg/dL, proteínas totais > 1 g/dL e LDH elevado), o que justificaria investigação cirúrgica. Na ausência desses comemorativos e diante de um quadro típico de cirrose descompensada, trata-se de PBE clássica, cujo manejo imediato é clínico-farmacológico.

Por que acontece

A hipertensão portal e o edema da mucosa intestinal provocam quebra da barreira epitelial e translocação bacteriana (principalmente de enterobactérias Gram-negativas) para linfonodos mesentéricos e corrente sanguínea. Como o paciente cirrótico apresenta disfunção imune e baixa atividade de opsonização no líquido ascítico, as bactérias colonizam o peritônio e desencadeiam resposta inflamatória neutrofílica intensa.

Conduta

Conforme as diretrizes da AASLD e EASL, a conduta imediata é:

• –Ceftriaxona 2 g IV/dia (ou Cefotaxima 2 g IV a cada 8h) por 5 dias.
• –Albumina humana IV na dose de 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3, fundamental neste paciente porque ele já tem disfunção renal (creatinina de 1,9 mg/dL, acima do corte de 1,0 mg/dL), reduzindo o risco de síndrome hepatorrenal e mortalidade.
• –O que NÃO fazer: laparotomia ou laparoscopia exploradora desnecessária, que aumentam drasticamente a mortalidade no cirrótico infectado.

Como isso cai nas provas

PBE costuma aparecer como questão direta de conduta medicamentosa ou em diagnósticos diferenciais da análise do líquido ascítico:

• –Peritonite Bacteriana Secundária: o discriminador são os critérios de Runyon (ao menos 2 de 3: glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL, LDH acima do limite sérico) ou presença de múltiplos germes / fungos na cultura;
• –Bacterascite: cultura positiva no líquido ascítico, porém com PMN < 250/mm³ (só trata se o paciente tiver sintomas);
• –Ascite neutrocítica cultura-negativa: PMN ≥ 250/mm³ com cultura negativa (trata exatamente igual à PBE).