Uma paciente do sexo feminino, 32 anos, vítima de queda de altura, é trazida ao pronto-socorro com dor intensa no abdome e dificuldade respiratória. Exame físico mostra instabilidade torácica no lado esquerdo e som de crepitação à palpação. O murmúrio vesicular é abolido em hemitórax esquerdo e a saturação de oxigênio está em 88%. Neste momento, qual é a melhor conduta?
A analgesia é fundamental no manejo de fraturas de arcos costais para permitir incursão ventilatória adequada, porém adotar conduta expectante isolada em uma paciente hipoxêmica (saturação de 88%) e com murmúrio vesicular abolido mantém o colapso pulmonar e o risco de deterioração clínica rápida.
A paciente apresenta sinais evidentes de pneumotórax/hemotórax traumático com insuficiência respiratória aguda. A drenagem torácica fechada em selo d'água restabelece a pressão negativa do espaço pleural, reexpande o parênquima pulmonar e corrige a hipoxemia, sendo a conduta prioritária na avaliação primária do trauma.
A transferência para a UTI sem intervir na causa mecânica aguda da insuficiência respiratória atrasa o tratamento definitivo de emergência, contrariando o princípio fundamental de tratar as ameaças imediatas à vida na própria sala de trauma.
A tomografia computadorizada só deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis e com via aérea/ventilação asseguradas. Levar uma paciente com murmúrio abolido e saturação de 88% ao setor de radiologia sem drenagem prévia coloca a paciente em risco iminente de parada cardiorrespiratória.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"Instabilidade torácica no lado esquerdo e som de crepitação à palpação. O murmúrio vesicular é abolido em hemitórax esquerdo e a saturação de oxigênio está em 88%." A presença de hipoxemia grave com sinais de fraturas costais, enfisema subcutâneo e abolição do murmúrio vesicular define comprometimento pleural agudo no trauma contuso, exigindo descompressão/drenagem torácica imediata no passo B da avaliação primária antes de qualquer exame de imagem.
Raciocínio clínico
Nossa paciente sofreu trauma contuso de alta energia (queda de altura) e apresenta insuficiência respiratória aguda. O exame direciona com precisão para o hemitórax esquerdo: as crepitações denunciam enfisema subcutâneo por rotura alveolar/pleural e fratura de arcos costais (instabilidade), enquanto o murmúrio vesicular abolido confirma acúmulo de ar e/ou sangue no espaço pleural (pneumotórax ou hemopneumotórax).
No diagnóstico diferencial do choque e da insuficiência respiratória no trauma torácico:
- –Tamponamento cardíaco cursa com hipofonese de bulhas, turgência jugular e hipotensão (Tríade de Beck), mas mantém o murmúrio vesicular simétrico e bilateralmente audível.
- –Tórax instável isolado com contusão pulmonar causa dor intensa e assincronia ventilatória, mas não abole o murmúrio vesicular de forma unilateral sem acometimento pleural associado.
- –Lesão traqueobrônquica maciça cursa com enfisema subcutâneo exuberante e grande escape aéreo que não melhora após drenagem, mas a drenagem torácica inicial continua sendo o primeiro passo obrigatório para diagnóstico e tratamento.
Com saturação de oxigênio em 88%, a conduta imediata na sala de emergência é restabelecer a ventilação e a expansão pulmonar. Não se transporta paciente instável ou hipoxêmico para o setor de tomografia.
Por que acontece
O impacto do trauma provoca fratura de costelas cujos fragmentos ósseos perfuram a pleura parietal e visceral, ou a compressão súbita causa rotura do parênquima pulmonar. O ar extravasa para o espaço pleural (pneumotórax) e disseca os tecidos subcutâneos da parede torácica (crepitação), provocando colapso pulmonar ipsilateral, perda de área de troca gasosa e queda da saturação de oxigênio.
Conduta
A conduta padrão-ouro, conforme o ATLS 11ª edição (2025), na presença de pneumotórax traumático sintomático com repercussão ventilatória ou instabilidade, é a drenagem torácica tubular em selo d'água (toracostomia com dreno intercostal posicionado no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior).
O que NÃO fazer: jamais encaminhar paciente com hipoxemia e murmúrio abolido para tomografia computadorizada ou aguardar analgésico sem drenar o tórax. A descompressão com restabelecimento da expansão pulmonar precede qualquer investigação radiológica avançada.
Como isso cai nas provas
O pneumotórax no trauma costuma ser cobrado como questão de conduta rápida no "B" da avaliação primária. Ele se confunde com:
- –Tórax Instável e Contusão Pulmonar: o discriminador é a ausculta — no tórax instável isolado há respiração paradoxal com murmúrio presente; havendo murmúrio abolido, o pneumotórax ou hemotórax associado manda na conduta.
- –Tamponamento Cardíaco: o discriminador é a expansibilidade e a ausculta — no tamponamento o murmúrio é preservado e as bulhas são hipofonéticas; no pneumotórax hipertensivo/volumoso há abolição unilateral do murmúrio e timpanismo.
- –Hemotórax Maciço: o discriminador à percussão é a macicez, enquanto no pneumotórax puro há hipertimpanismo; ambos exigem drenagem torácica em selo d'água no mesmo sítio anatômico.
Para memorizar
- –Murmúrio vesicular abolido unilateral + crepitação/enfisema + hipoxemia no trauma = drenagem torácica imediata.
- –Local padrão de drenagem (ATLS 11ª ed.): 5º espaço intercostal, entre linha axilar anterior e média.
- –Paciente hipoxêmico ou instável NÃO vai para a tomografia sem antes resolver as ameaças à vida no xABCDE.
- –Analgesia é adjuvante no trauma torácico, nunca conduta isolada na presença de colapso pulmonar.
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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