O que decide a resposta

"A tomografia computadorizada do abdome mostra dilatação de alças intestinais com sinais de estrangulamento e ausência de fluxo mesentérico na artéria mesentérica superior. A lactatemia é de 5 mmol/L". A oclusão arterial aguda associada a sinais de sofrimento de alça (estrangulamento) e hiperlactatemia (5 mmol/L contra a referência de `< 2 mmol/L`) sela o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda complicada com necrose/infarto intestinal, o que torna a laparotomia exploradora imediata a única conduta cabível.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um vasculopata clássico (idoso, diabético, com doença arterial periférica) que abre um quadro de abdome agudo isquêmico por oclusão da artéria mesentérica superior (AMS).

• –Se houvesse apenas oclusão arterial na angiotomografia, sem sinais tomográficos de necrose, sem peritonite e com lactato normal, a revascularização percutânea por arteriografia seria uma excelente opção.
• –Porém, a presença de estrangulamento de alça e lactato de 5 mmol/L indica sofrimento transmural avançado e tecido desvitalizado.
• –Alça necrosada não se recupera com recanalização isolada; ela perfura, transloca bactérias e leva ao choque séptico refratário. Por isso, a exploração cirúrgica aberta imediata se impõe para avaliar a viabilidade tecidual, ressecar segmentos inviáveis e planejar a revascularização arterial.

Por que acontece

A interrupção súbita do fluxo na AMS causa hipóxia tecidual rápida na mucosa e na muscular própria do intestino delgado. A transição para o metabolismo anaeróbio gera acúmulo sistêmico de ácido lático, enquanto a perda da barreira mucosa e o espessamento/estrangulamento parietal culminam em gangrena transmural.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022):

• –Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo germes Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –Laparotomia exploradora emergencial: desbridamento/ressecção de alças francamente necrosadas, revascularização cirúrgica (embolectomia aberta ou bypass) e programação mandatória de second look em 24 a 48 horas.
• –O que NÃO fazer: não encaminhar para hemodinâmica ou terapia endovascular exclusiva quando há sinais francos de infarto/estrangulamento intestinal, pois isso atrasa a ressecção do tecido desvitalizado.

Como isso cai nas provas

A isquemia mesentérica aguda costuma ser comparada com as outras síndromes isquêmicas intestinais:

• –Isquemia Mesentérica Crônica: o discriminador é a história de dor pós-prandial recorrente ("angina abdominal"), emagrecimento importante e medo de comer (food fear), sem abdome agudo súbito ou choque.
• –Colite Isquêmica: o discriminador é o quadro de dor em cólica associada a enterorragia/hematoquezia autolimitada em idoso após episódio de hipotensão transitória, com acometimento preferencial do cólon esquerdo e conduta tipicamente conservadora.
• –Isquemia Mesentérica Aguda SEM necrose: o discriminador é a ausência de irritação peritoneal e lactato normal, cenário no qual a abordagem endovascular/arteriografia pode ser a primeira escolha.