O que decide a resposta

"Alteração depressora importante do estado mental, e hipotermia severa, com temperatura central de 28 ℃". Paciente em coma ou com rebaixamento grave do nível de consciência perde o reflexo de proteção de via aérea e a ventilação eficaz; portanto, a intubação orotraqueal é a prioridade imediata da abordagem sistemática (o "A" da via aérea).

Raciocínio clínico

Temos uma paciente com hipotermia grave (temperatura central `< 28-30 ℃`), associada a bradicardia (40 bpm), hipotensão e rebaixamento profundo do sensório.

No atendimento de emergência, a sistematização do suporte de vida manda garantir a perviedade da via aérea e a oxigenação antes de qualquer medida de suporte secundário. A paciente em coma não protege a via aérea, correndo risco imediato de broncoaspiração, hipóxia e parada respiratória.

O que mais foi proposto e por que não é a prioridade imediata?

• –O reaquecimento ativo e passivo (interno e externo) é fundamental no manejo da hipotermia grave, mas vem no passo a passo da ressuscitação, após ou concomitantemente à garantia de uma via aérea definitiva.
• –A bradicardia de 40 bpm é uma resposta fisiológica à redução acentuada da taxa metabólica basal provocada pelo frio. Não se indica marcapasso nem atropina nesse cenário; a frequência cardíaca se normaliza com o reaquecimento.

Por que acontece

A hipotermia deprime a função sináptica cortical e reticular, levando a coma e abolição dos reflexos dos nervos glossofaringeo e vago (perda do reflexo de tosse e vômito). Além disso, a bradicardia decorre da diminuição direta do automatismo do nó sinusal e da condução nodal pelo frio, não sendo responsiva a estímulos elétricos ou farmacológicos usuais até que o tecido atinja temperaturas fisiológicas.

Conduta

Seguindo as diretrizes de suporte avançado de vida e o ATLS 11ª edição (2025):

• –A (Via Aérea): Indicação imediata de intubação orotraqueal com técnica gentil (oxigenação prévia, sem manobras intempestivas, pois o miocárdio hipotérmico é irritável, embora a intubação cuidadosa seja comprovadamente segura).
• –B e C (Ventilação e Circulação): Ventilação com oxigênio aquecido e umidificado (40-42 ℃); infusão de cristaloides aquecidos a 42 ℃ para restauração volêmica da hipotensão por vasodilatação relativa e diurese fria.
• –Reaquecimento ativo central e externo: Mantas de ar aquecido forçado, fluidos mornos IV e, em casos refratários ou parada cardiorrespiratória, suporte circulatório extracorpóreo (ECMO/CEC).
• –O que NÃO fazer: Não instalar marcapasso transvenoso para a bradicardia e não administrar atropina — o cateter no endocárdio frio pode deflagrar fibrilação ventricular refratária.

Como isso cai nas provas

O tema hipotermia acidental aparece nas provas de três maneiras:

• –Pergunta de prioridade inicial: o discriminador é o rebaixamento do sensório exigindo intubação orotraqueal precoce, desmistificando o mito antigo de que "não se pode intubar paciente hipotérmico por risco de arritmia".
• –Manejo de arritmias na hipotermia vs. bradicardias intrínsecas: na hipotermia, a bradicardia é fisiológica e reverte com reaquecimento; nas bradicardias intrínsecas sintomáticas (ex.: BAVT), usa-se marcapasso ou atropina.
• –Fenômeno de afterdrop: reaquecimento de membros antes do tronco/core leva a vasodilatação periférica com retorno venoso de sangue frio e acidótico para o coração, provocando colapso cardiovascular.