Paciente do sexo feminino, 48 anos, vem ao consultório em consulta de retorno após otimização dos hábitos de vida propostos em consulta anterior. Apresenta manutenção do sangramento retal e dor durante a defecação. Exame físico revela fissura anal crônica com um pequeno pólipo sentinela. Está muito incomodada. Qual é o tratamento mais adequado?
É o procedimento cirúrgico padrão-ouro para o tratamento da fissura anal crônica refratária, pois reduz a hipertonia do esfíncter anal interno, restabelece a perfusão local e permite a cicatrização definitiva em mais de 90% dos casos.
O uso de vasodilatadores tópicos (como nitroglicerina ou diltiazem) pode ser utilizado na tentativa de "esfincterotomia química", mas tem menor taxa de sucesso, alta taxa de recidiva e efeitos adversos limitantes (cefaleia pela nitroglicerina), não superando a cirurgia no paciente refratário e muito sintomático.
A paciente tem uma fissura anal crônica com pólipo/plicoma sentinela (que é uma reação tecidual à fissura, não uma doença hemorroidária). Realizar hemorroidectomia não trata a hipertonia esfincteriana e agrava a dor.
A toxina botulínica é uma alternativa de segunda linha clínica (esfincterotomia química temporária) para pacientes de alto risco cirúrgico ou com risco prévio de incontinência, mas tem custo mais elevado, efeito transitório e menor eficácia a longo prazo do que a esfincterotomia lateral interna.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Apresenta manutenção do sangramento retal e dor durante a defecação" associado a "fissura anal crônica com um pequeno pólipo sentinela" após "otimização dos hábitos de vida". A presença de estigmas de cronicidade (plicoma sentinela/pólipo sentinela) e a falha das medidas conservadoras indicam o tratamento padrão-ouro definitivo: a esfincterotomia lateral interna.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico de fissura anal: dor evacuatória intensa associada a sangramento vivo ("papel higiênico sujo"). O achado de plicoma/pólipo sentinela carimba a cronicidade da lesão (> 6 a 8 semanas).
O manejo inicial envolve medidas comportamentais (fibras, líquidos, banho de assento). Quando o tratamento conservador falha em uma fissura crônica refratária com hipertonia esfincteriana, a abordagem cirúrgica padrão é necessária. Entre as opções cirúrgicas e intervencionistas, a cirurgia de escolha indiscutível é a secção parcial das fibras do esfíncter interno.
Por que acontece
A passagem de fezes endurecidas causa trauma na comissura posterior (área de menor perfusão anatômica da anoderme). A dor deflagra espasmo e hipertonia reflexa do esfíncter anal interno, o que comprime os microvasos locais, gerando isquemia tecidual relativa e impedindo a cicatrização espontânea da mucosa.
Conduta
O padrão-ouro para fissura anal crônica refratária às medidas clínicas iniciais é a esfincterotomia lateral interna (aberta ou fechada), conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2023) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Ela apresenta taxas de cicatrização superiores a 90-95%. O que NÃO fazer: esfincterotomia posterior (risco alto de deformidade em "buraco de fechadura" e incontinência fecal) ou dilatação anal forçada.
Como isso cai nas provas
As doenças orificiais são cobradas na diferenciação clínica entre fissura, hemorroida e abscesso/fístula:
- –Hemorroida interna: sangramento indolor às evacuações; a fissura se discrimina pela dor em queimação/rasgando lancinante ao evacuar.
- –Abscesso perianal: dor contínua e pulsátil com abaulamento flogístico e febre; a fissura não produz abaulamento purulento agudo.
- –Fissura anal atípica: fissuras laterais ou múltiplas sugerem Doença de Crohn, tuberculose, sífilis ou neoplasia; a idiopática típica localiza-se na linha média posterior (90%) ou anterior (10%).
Para memorizar
- –Dor lancinante ao evacuar + sangramento vivo = fissura anal
- –Tríade da cronicidade: fissura ulcerada profunda + plicoma sentinela distal + papila hipertrófica proximal
- –Fisiopatologia: trauma inicial → hipertonia do esfíncter anal interno → isquemia local
- –Localização típica: linha média posterior (90%)
- –Cirurgia padrão-ouro na refratariedade: esfincterotomia lateral interna
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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