O que decide a resposta

"Sendo possível a sua palpação em repouso, mas sem visibilidade." O achado de varizes escrotais palpáveis em repouso, porém não visíveis à inspeção estática, define com precisão o Grau II na classificação clássica de Dubin e Amelar.

Raciocínio clínico

A classificação clínica da varicocele baseia-se unicamente no exame físico da bolsa escrotal (em ortostatismo):

• –Grau I (leve): varicocele palpável apenas durante a manobra de Valsalva.
• –Grau II (moderado): varicocele facilmente palpável em repouso, mas não visível à inspeção.
• –Grau III (grave): varicocele visível e palpável em repouso (aspecto em "saco de vermes").
• –Subclínica: não palpável nem com Valsalva, identificada apenas por métodos de imagem (ultrassonografia com Doppler).

Como nosso paciente apresenta veias palpáveis sem necessidade de Valsalva, porém sem deformidade visível na pele da bolsa escrotal, o diagnóstico é indiscutivelmente varicocele grau II.

Por que acontece

A varicocele resulta da incompetência das válvulas venosas do plexo pampiniforme associada à drenagem venosa desfavorável (especialmente à esquerda, onde a veia espermática desemboca em ângulo reto na veia renal esquerda). O aumento da pressão hidrostática causa dilatação e tortuosidade venosa, que se tornam palpáveis e elevam a temperatura intratesticular, prejudicando a espermogênese.

Conduta

A indicação clássica de correção cirúrgica (varicocelectomia, preferencialmente por microcirurgia subinguinal) segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da American Urological Association (AUA) baseia-se em: varicocele clínica (graus I a III) associada a alterações no espermograma em homem com infertilidade conjugal ou dor testicular intratável/atrofia testicular progressiva. Não se indica cirurgia para varicocele subclínica com o intuito de fertilidade.

Como isso cai nas provas

O tema cai comumente como classificação direta ou como tomada de decisão terapêutica na infertilidade masculina:

• –Grau I vs. Grau II: o discriminador é a manobra de Valsalva — no grau I ela é obrigatória para palpação; no grau II a palpação ocorre em repouso.
• –Grau II vs. Grau III: o discriminador é a visibilidade — no grau II não se vê a dilatação a olho nu; no grau III a alteração é vista espontaneamente.
• –Varicocele isolada à direita: alerta semiológico clássico — deve levantar suspeita de massa retroperitoneal compressiva (como carcinoma de células renais ou trombose venosa).