O que decide a resposta

"A apresentação clínica do DPP é indistinguível da pneumonia subjacente, e, em geral, ambas se manifestam por febre, taquicardia, taquipneia, dispneia e tosse produtiva." O derrame parapneumônico (DPP) surge como uma extensão inflamatória direta do parênquima pulmonar infectado, compartilhando exatamente o mesmo quadro clínico de uma pneumonia bacteriana.

Raciocínio clínico

O DPP ocorre em até 40-50% dos pacientes hospitalizados com pneumonia bacteriana. No início, o paciente apresenta os mesmos sinais e sintomas da infecção pulmonar primária (febre, tosse com expectoração, taquipneia e dor pleurítica). A suspeita de acúmulo de líquido surge pelo exame físico (macicez à percussão, redução do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular) ou pela persistência de febre após 48-72h de antibioticoterapia adequada.

A abordagem propedêutica e terapêutica afasta as outras alternativas:

• –O diagnóstico inicial por imagem não exige rotineiramente tomografia com contraste; faz-se com radiografia de tórax (ortostática e perfil/Hjelm-Laurell) e ultrassonografia torácica à beira-leito.
• –A antibioticoterapia deve ser instituída imediatamente e de forma empírica, sem aguardar o resultado do Gram ou da cultura.
• –O patógeno mais comum em qualquer faixa etária, inclusive na pediatria, continua sendo o Streptococcus pneumoniae, e não bactérias atípicas como o Mycoplasma pneumoniae.

Por que acontece

A inflamação do parênquima pulmonar adjacente causa aumento da permeabilidade capilar na pleura visceral e migração de líquido intersticial para o espaço pleural. Por se originar do mesmo foco infeccioso pulmonar, a liberação de citocinas inflamatórias sistêmicas gera a mesma síndrome febril e respiratória da pneumonia subjacente.

Conduta

Todo derrame pleural significativo (lâmina de líquido ≥ 10 mm ao ultrassom ou radiografia em decúbito lateral) associado a pneumonia deve ser submetido à toracocentese diagnóstica. O tratamento medicamentoso envolve antibioticoterapia empírica imediata cobrindo germes comunitários típicos.

Indica-se drenagem torácica tubular fechada em selo d'água na vigência de critérios de DPP complicado ou empiema:

• –Aspecto francamente purulento (pus);
• –pH < 7,2;
• –Glicose < 40-60 mg/dL;
• –LDH > 1000 UI/L;
• –Gram ou cultura positivos no líquido pleural.

O que NÃO fazer: jamais atrasar o início do antibiótico para aguardar culturas, e não indicar tomografia computadorizada como exame de triagem de primeira linha.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associado à indicação de drenagem ou ao diagnóstico diferencial entre derrame simples e complicado:

• –Derrame parapneumônico simples vs. Complicado/Empiema: o discriminador decisivo é a análise bioquímica e microbiológica do líquido pleural (pH < 7,2, glicose < 40-60 mg/dL ou pus/bactéria determinam drenagem imediata).
• –Pneumotórax espontâneo vs. Derrame pleural: o discriminador no exame físico é a percussão — hipertimpanismo no pneumotórax versus macicez no derrame pleural, ambos com redução do murmúrio vesicular.