O que decide a resposta

"Sopro sistólico em foco mitral e diastólico em foco aórtico, concomitantemente a aumento de volume, dor incapacitante e calor em joelho esquerdo, que migrou para tornozelo do mesmo lado e posteriormente para quadril direito". O quadro fecha o diagnóstico de febre reumática aguda com poliartrite migratória de grandes articulações e cardite (critérios maiores de Jones). A presença inequívoca de cardite define a necessidade de corticoide sistêmico e repouso, associados à profilaxia secundária contínua com penicilina G benzatina a cada 21 dias.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dois critérios maiores de Jones: poliartrite migratória assimétrica com resposta flogística intensa em grandes articulações e cardite clínica manifestada por sopros de regurgitação mitral (sistólico) e aórtica (diastólico).

No diagnóstico diferencial:

• –Artrite idiopática juvenil: produz sinovite persistente e aditiva, sem o caráter agudo migratório e fugaz característico da febre reumática, com duração mínima de 6 semanas.
• –Artrite séptica: manifesta-se como monoartrite com derrame articular volumoso e bloqueio articular fixo, sem migração.
• –Endocardite infecciosa: cursa com bacteremia, vegetações ao ecocardiograma e fenômenos embólicos/imunológicos crônicos, sem a clássica artrite migratória autolimitada.

Na definição da conduta, a presença de acometimento cardíaco é a chave: a artrite isolada é tratada com ácido acetilsalicílico (AAS), mas a vigência de cardite exige corticoterapia e repouso, além do início imediato da profilaxia secundária para evitar novas agressões valvares.

Por que acontece

Ocorre mimetismo molecular após faringoamigdalite pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A). Anticorpos dirigidos contra a proteína M da parede bacteriana sofrem reação cruzada contra antígenos do tecido cardíaco (miosina, endotélio valvar) e da membrana sinovial, deflagrando processo inflamatório imunomediado.

Conduta

Diretriz de Febre Reumática da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC):

• –Cardite ativa: Repouso e prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 60 a 80 mg/dia) por 2 a 4 semanas, seguida de desmame gradual monitorado por marcadores inflamatórios (VHS/PCR).
• –Erradicação do estreptococo e profilaxia secundária: Penicilina G benzatina na dose de 1.200.000 UI por via intramuscular profunda a cada 21 dias.
• –O que NÃO fazer: Não manter apenas AAS ou AINE como monoterapia diante de cardite clínica; não limitar o esquema antimicrobiano a antibioticoterapia oral curta sem instituir a profilaxia secundária com benzatina.

Como isso cai nas provas

• –Febre Reumática com artrite isolada vs. com Cardite: na artrite pura a droga anti-inflamatória de escolha é o AAS (80 a 100 mg/kg/dia), enquanto a presença de cardite estabelece a indicação de corticoide sistêmico (prednisona).
• –Febre Reumática vs. Doença de Kawasaki: Kawasaki apresenta febre persistente por ≥ 5 dias, acometimento coronariano e alterações mucocutâneas, tendo como pilar terapêutico a imunoglobulina intravenosa, droga que não tem indicação na febre reumática.
• –Profilaxia secundária no Brasil: a periodicidade padronizada pelas diretrizes nacionais é a cada 21 dias, discriminador comum contra opções que sugerem esquemas a cada 28 dias ou doses únicas isoladas.