O que decide a resposta

"quando a glicemia na Cetoacidose Diabética - CAD atingir 200 a 250 mg/dL". Neste ponto, o protocolo exige iniciar soro glicosado a 5% para evitar hipoglicemia e edema cerebral, reduzindo a taxa de infusão contínua de insulina regular para 0,02 a 0,05 UI/kg/hora (ou espaçando a insulina regular subcutânea a cada 4 horas) mantendo a glicemia entre 150 e 200 mg/dL até a completa resolução da acidose.

Raciocínio clínico

Na cetoacidose diabética (CAD), a glicemia normaliza muito antes do fechamento do anion gap e da correção da cetonemia. Não podemos suspender a insulina quando a glicose atinge 200–250 mg/dL, porque o paciente ainda está em cetoacidose e necessita do efeito antilipolítico da insulina. A conduta correta consiste em manter a insulina — reduzindo sua dose para 0,02 a 0,05 UI/kg/h (ou administrando insulina regular SC a cada 4 horas, se a via venosa contínua não estiver disponível) — e associar infusão de glicose a 5%, sustentando a glicemia entre 150 e 200 mg/dL até o restabelecimento do bicarbonato (≥ 18 mEq/L), normalização do pH (> 7,30) e fechamento do anion gap (≤ 12).

Por que acontece

A insulina inibe a lipólise periférica e interrompe a geração hepática de corpos cetônicos. Como a depuração da glicose é mais rápida que a depuração dos cetoácidos, infundir soro glicosado 5% permite continuar ofertando insulina em dose adequada para cessar a cetogênese sem induzir hipoglicemia de rebote nem queda brusca da osmolaridade plasmática, o que previne o edema cerebral.

Conduta

Segundo as diretrizes da ADA 2024 / SBD 2024:

• –Ao atingir glicemia < 200-250 mg/dL: associar soro glicosado a 5% ao soro fisiológico/salina a 0,45% (taxa de 150 a 250 mL/h) e reduzir a taxa de insulina IV para 0,02 a 0,05 UI/kg/h (ou regular SC 0,1 UI/kg a cada 4 horas).
• –Meta glicêmica durante esta fase: 150 a 200 mg/dL até critérios de resolução da CAD (pH > 7,30, HCO₃⁻ ≥ 18 mEq/L, anion gap ≤ 12).
• –O que NÃO fazer: NUNCA desligar a infusão de insulina por conta da queda da glicemia antes da resolução da acidose; suspender a insulina nesse momento perpetua a cetogênese e precipita retorno rápido à cetoacidose.

Como isso cai nas provas

O manejo da CAD costuma ser cobrado em etapas cronológicas bem definidas. As bancas exploram pontos de transição de conduta:

• –Manejo do potássio vs. início da insulina: o discriminador é K⁺ < 3,3 mEq/L (adia a insulina e repõe K⁺) contra K⁺ ≥ 3,3 mEq/L (inicia insulina com ou sem reposição associada).
• –Transição da CAD vs. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): na CAD, a glicose alvo para adicionar soro glicosado é 200 a 250 mg/dL (alvo glicêmico 150-200 mg/dL); no EHH, essa virada ocorre em 300 mg/dL (alvo glicêmico 200-300 mg/dL).