O que decide a resposta

A glicose é um soluto osmoticamente ativo no compartimento extracelular: quando em níveis elevados, ela eleva a osmolaridade sérica e atrai água livre do meio intracelular para o extracelular, gerando hemodiluição e hiponatremia hiperosmolar (ou translocacional).

Raciocínio clínico

A hiponatremia nem sempre reflete hipoosmolaridade real. Diante de um sódio sérico baixo, o primeiro passo laboratorial é avaliar a osmolaridade plasmática medida.

Se a osmolaridade plasmática estiver normal (275 a 295 mOsm/kg), trata-se de pseudohiponatremia por artefato laboratorial (hipertrigliceridemia grave ou mieloma múltiplo com hipergamaglobulinemia). Se estiver elevada (> 295 mOsm/kg), o mecanismo é a presença de osmólitos efetivos que não entram livremente na célula na ausência de insulina, principalmente a glicose (e menos frequentemente o manitol).

O acúmulo de glicose no plasma "puxa" água dos tecidos para o vaso sanguíneo. O volume de água adicionado dilui o sódio presente no compartimento intravascular, reduzindo a concentração medida de natremia.

Por que acontece

A membrana plasmática celular é altamente permeável à água, mas impermeável à glicose na ausência de transportadores ativos mediados por insulina. O gradiente osmótico gerado pela glicose no vaso sanguíneo força a saída de água das células para equilibrar as pressões osmóticas intra e extracelular.

Conduta

Em quadros de hiperglicemia significativa (como cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar), deve-se calcular o sódio corrigido antes de tomar qualquer conduta hidroeletrolítica:

`Na corrigido = Na medido + 1,6 × [(Glicemia - 100) ÷ 100]`.

A correção da natremia ocorre espontaneamente com a redução da glicemia venosa por insulinoterapia regular e reposição volêmica com solução cristaloide.

Não prescrever cloreto de sódio a 3% para hiponatremia induzida por hiperglicemia: a administração de salina hipertônica agrava a hiperosmolaridade sistêmica e aumenta o risco de desmielinização osmótica.

Como isso cai nas provas

• –Pseudohiponatremia com osmolaridade normal: erro técnico de fase aquosa causado por triglicerídeos > 1.500 mg/dL ou gamaglobulinas elevadas, enquanto a hiponatremia por hiperglicemia cursa com osmolaridade sérica medida comprovadamente elevada (> 295 mOsm/kg).
• –Hiponatremia hipoosmolar verdadeira: o sódio e a osmolaridade caem em conjunto (osmolaridade < 275 mOsm/kg), dividindo-se pela volemia clínica (hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica), sem dependência de glicemia descompensada.