O que decide a resposta

A terapia hormonal combinada (estrogênio + progestagênio) tem impacto protetor documentado sobre a mucosa intestinal: no ensaio clínico randomizado Women's Health Initiative (WHI), houve redução estatisticamente significativa no risco de câncer colorretal (câncer de cólon), com redução de risco relativo em torno de 37%.

Raciocínio clínico

Ao avaliar a segurança e os desfechos da terapia hormonal (TH) na pós-menopausa, as repercussões oncológicas são divididas de acordo com o sítio primário:

O câncer de mama tem risco aumentado com o uso prolongado de TH combinada (estrogênio + progestagênio por mais de 3 a 5 anos). O câncer de ovário não é prevenido pela TH da pós-menopausa (ao contrário dos anticoncepcionais orais combinados usados na menacme). O câncer de colo uterino tem relação causal direta com a infecção persistente por HPV oncogênico, sem benefício profilático da TH.

A proteção contra o câncer de cólon e a redução de fraturas osteoporóticas foram os dois grandes benefícios não vasomotores demonstrados para o esquema combinado no WHI.

Por que acontece

A ativação dos receptores estrogênicos beta (ER-β) na mucosa colônica inibe a proliferação do epitélio intestinal e induz apoptose em células pré-cancerosas. Além disso, o estrogênio reduz a concentração e a excreção de ácidos biliares secundários no lúmen intestinal, diminuindo metabólitos promotores de carcinogênese.

Conduta

A indicação primária da TH é o alívio de sintomas vasomotores moderados a graves e da síndrome geniturinária da menopausa, além da prevenção de perda de massa óssea em mulheres na janela de oportunidade (idade `< 60 anos` ou menos de 10 anos de menopausa), de acordo com a FEBRASGO e a International Menopause Society (IMS).

A redução do risco de câncer de cólon é considerada um benefício secundário: a TH não deve ser prescrita exclusivamente para prevenção neoplásica ou cardiovascular primária. Em mulheres com útero, o estrogênio deve obrigatoriamente ser combinado a um progestagênio para evitar a hiperplasia e o adenocarcinoma de endométrio.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de mama versus Câncer de cólon na TH combinada: a terapia combinada eleva o risco de neoplasia mamária e eventos tromboembólicos venosos, mas reduz o risco de câncer de cólon e fraturas por fragilidade óssea.
• –Anticoncepcional oral (ACO) versus Terapia Hormonal (TH): o ACO em idade reprodutiva protege contra câncer de ovário e endométrio por supressão ovariana crônica; já na pós-menopausa, o benefício neoplásico redutor documentado em ensaio clínico para a TH combinada é o de câncer colorretal.