O que decide a resposta

"As cólicas menstruais que comprometem adolescentes que ainda não gestaram (dismenorreia primária)". A etiologia bioquímica central da dismenorreia primária é a hiperprodução e liberação endometrial de prostaglandina F2-alfa (PGF2α) durante a descamação menstrual.

Raciocínio clínico

A dismenorreia primária é definida pela dor menstrual espasmódica em cólica no baixo ventre na ausência de patologia pélvica estrutural identificável. Ela surge com o estabelecimento dos ciclos ovulatórios regulares, geralmente 6 a 24 meses após a menarca.

No diagnóstico diferencial da dor pélvica associada à menstruação, devemos afastar as causas de dismenorreia secundária:

• –Endometriose: principal causa secundária em adolescentes refratárias ao tratamento empírico, com dor progressiva e dispareunia de profundidade.
• –Adenomiose: mais comum em multíparas acima dos 35-40 anos, cursando com útero aumentado e sangramento uterino anormal.
• –Malformações mullerianas obstrutivas (hímen imperfurado, septo vaginal): geram dor cíclica precocemente desde a primeira menstruação ou criptomenorreia.

Em adolescentes jovens, nulíparas, com exame físico ginecológico estritamente normal e dor autolimitada ao período perimenstrual, o quadro decorre puramente da hiperatividade miometrial mediada por eicosanoides.

Por que acontece

Com a regressão do corpo lúteo, a queda abrupta da progesterona desestabiliza os lisossomos das células do endométrio secretor, liberando fosfolipase A2. Essa enzima cliva fosfolipídios de membrana gerando ácido araquidônico, que pela via da ciclo-oxigenase (COX) é convertido maciçamente em PGF2α.

A PGF2α desencadeia contrações miometriais intensas e desordenadas (> 120 mmHg) associadas à vasoconstrição arteriolar, resultando em isquemia miometrial transitória e dor hipogástrica.

Conduta

O tratamento de primeira linha inclui anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) — como ibuprofeno 400 a 600 mg a cada 6-8 horas ou ácido mefenâmico 500 mg a cada 8 horas —, iniciados no início dos sintomas ou 1 a 2 dias antes do fluxo, mantidos por 48 a 72 horas, conforme a FEBRASGO e o ACOG.

Como alternativa ou terapia combinada, utilizam-se anticoncepcionais hormonais combinados ou progestagênios isolados para suprimir a ovulação e induzir hipotrofia endometrial, reduzindo o substrato para a síntese de prostaglandinas.

Não indicar laparoscopia diagnóstica imediata em adolescentes com quadro típico antes de um teste terapêutico adequado de 3 a 6 meses com AINE e contracepção hormonal.

Como isso cai nas provas

• –Dismenorreia primária vs. Dismenorreia secundária por endometriose: a primária responde bem a AINEs ou contraceptivos orais e tem exame físico normal; a secundária por endometriose é progressiva, frequentemente refratária à terapia combinada de primeira linha e pode apresentar dor à mobilização uterina ou espessamento de ligamentos uterossacros.
• –Dismenorreia primária vs. Adenomiose: a primária acomete adolescentes e adultas jovens nulíparas sem alterações anatômicas; a adenomiose acomete tipicamente multíparas acima de 35-40 anos e cursa com útero aumentado de volume, amolecido e doloroso ao toque.