O que decide a resposta

A hipótese neurogênica proposta por Fritz Köberle postulava que a cardiomiopatia crônica da doença de Chagas decorria primariamente da denervação parassimpática intracardíaca (destruição de neurônios dos plexos cardíacos), gerando uma cardiopatia por predomínio simpático ("parassimpaticopriva").

Contudo, essa teoria como causa única e exclusiva encontrou limitações importantes: o grau de denervação não se correlaciona linearmente com a gravidade da disfunção ventricular e a miocardite inflamatória crônica mediada por persistência do parasita e autoimunidade são os pilares fisiopatológicos determinantes. Portanto, a hipótese foi embasada na depleção neuronal intracardíaca, mas apresenta obstáculos incontornáveis para explicar a totalidade da doença.

Raciocínio clínico

A patogênese da cardiomiopatia chagásica crônica envolve múltiplos mecanismos interligados: dano tecidual direto pelo Trypanosoma cruzi, resposta imune inflamatória crônica autoimune/reativa, microangiopatia isquêmica e disautonomia neurogênica.

A teoria neurogênica foi historicamente relevante para explicar as alterações de motilidade do trato digestivo (megaesôfago e megacólon) e as arritmias, fundamentando-se na redução quantitativa das células ganglionares cardíacas.

Apesar de a disautonomia ser um fato biológico comprovado na infecção, tomá-la como mecanismo patogênico isolado da falência miocárdica é insuficiente, pois corações denervados (como no transplante) não desenvolvem o padrão fibrótico e aneurismático característico da miocardiopatia chagásica.

Por que acontece

O Trypanosoma cruzi e o infiltrado inflamatório mononuclear provocam lise dos gânglios parassimpáticos intramurais durante a fase aguda. A perda da modulação vagal deixa o coração vulnerável ao tônus adrenérgico excessivo e à instabilidade elétrica, gerando disautonomia precoce.

Conduta

O manejo clínico da cardiomiopatia crônica chagásica sintomática segue as diretrizes da SBC (Diretriz Brasileira de Miocardiopatias e Pericardiopatias) e do Ministério da Saúde:

Para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia quadrupla com betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), iECA ou BRA (ou sacubitril-valsartana), espironolactona e iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina), associados a furosemida para controle volêmico.

Profilaxia de eventos tromboembólicos com anticoagulação oral é indicada na presença de fibrilação atrial, trombo intracavitário ou acidente vascular cerebral prévio. Implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) é recomendado na prevenção secundária de parada cardiorrespiratória por FV/TV sustentada ou arritmias ventriculares instáveis.

O uso de antiparasitários (benznidazol) na fase crônica com cardiopatia estabelecida não demonstrou redução da progressão da disfunção cardíaca ou mortalidade (estudo BENEFIT), não sendo rotineiramente indicado nessa fase avançada.

Como isso cai nas provas

A fisiopatologia da doença de Chagas costuma ser contraposta a outros mecanismos de agressão miocárdica:

• –Hipótese neurogênica versus miocardite inflamatória por persistência parasitária: a prova explora a insuficiência da teoria do desbalanço autonômico para justificar a intensa fibrose miocárdica focal e os aneurismas apicais.
• –Disfunção autonômica parassimpática versus disfunção autonômica simpática: a denervação chagásica atinge predominantemente o sistema parassimpático, levando à perda do controle vagal da frequência cardíaca em fases precoces.