O que decide a resposta

O acetato de ciproterona é o progestágeno sintético de referência com a maior potência antiandrogênica (considerado 100% na escala relativa), sendo a opção de escolha clássica quando o objetivo é tratar manifestações clínicas de hiperandrogenismo, como acne grave e hirsutismo.

Raciocínio clínico

Os progestágenos utilizados nos anticoncepcionais hormonais combinados apresentam perfis farmacológicos distintos conforme a molécula de origem (derivados da testosterona, da progesterona ou da espironolactona).

O acetato de ciproterona (derivado da 17-hidroxiprogesterona) exerce o mais potente bloqueio competitivo nos receptores androgênicos periféricos. Em termos de potência antiandrogênica relativa, a ciproterona lidera (100%), seguida pelo dienogeste (~40%), acetato de clormadinona (~35%) e drospirenona (~30%). O acetato de nomegestrol tem efeito antiandrogênico leve a moderado.

Por isso, na presença de queixas hiperandrogênicas marcantes em mulheres que também desejam contracepção oral, a combinação com ciproterona apresenta a maior eficácia antiandrogênica direta entre as formulações disponíveis.

Por que acontece

A ciproterona atua como antagonista competitivo direto do receptor intracelular de androgênios e inibe a enzima 5-alfa-redutase na unidade pilossebácea. Associada ao etinilestradiol, ela potencializa o aumento hepático da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), reduzindo expressivamente a testosterona livre circulante.

Conduta

A indicação de anticoncepcionais combinados contendo progestágenos antiandrogênicos (ciproterona, drospirenona, dienogeste ou clormadinona) é indicada para pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP), acne inflamatória e hirsutismo, segundo as diretrizes da FEBRASGO.

O acetato de ciproterona (2 mg) associado ao etinilestradiol (0,035 mg) deve ser prescrito como terapia para hiperandrogenismo com benefício contraceptivo adicional, devendo-se reavaliar o risco tromboembólico venoso, que é discretamente superior ao das formulações com levonorgestrel. Não prescrever essa combinação para mulheres com contraindicações categoria 3 ou 4 da OMS para métodos combinados (ex.: enxaqueca com aura, tabagistas ≥ 35 anos ou histórico de trombose venosa profunda).

Como isso cai nas provas

• –Progestágenos androgênicos versus antiandrogênicos: a confusão clássica envolve comparar derivados da 19-nortestosterona de 2ª geração (levonorgestrel, altamente androgênico, piora acne/hirsutismo) com os antiandrogênicos (ciproterona, drospirenona, dienogeste, clormadinona).
• –Ciproterona versus Dienogeste na endometriose: dienogeste tem excelente ação no endométrio e é escolha preferencial em dor pélvica/endometriose, enquanto a ciproterona se destaca primariamente pelo perfil antiandrogênico na pele/folículo.