O que decide a resposta

"Úlcera linear posterior situada no canal anal que se estende da linha pectínea à margem anal e um plicoma na borda da pele com papila anal hipertrófica."

A descrição traz a tríade da fissura anal crônica (úlcera de fundo fibrinoso, plicoma sentinela e papila anal hipertrófica), associada à história típica de dor anal intensa à evacuação e sangramento vivo em paciente constipado.

Raciocínio clínico

A fissura anal se manifesta como uma dor cortante ou em queimação durante e após as evacuações, acompanhada de sangue vermelho vivo no papel higiênico ou na superfície das fezes. Acomete com mais frequência a linha média posterior (90% dos casos em homens e 85% em mulheres).

A presença do plicoma sentinela externo e da papila hipertrófica interna define a forma crônica da doença, refletindo processo inflamatório e tentativa de cicatrização prolongada (geralmente acima de 6 a 8 semanas).

No diagnóstico diferencial:

O abscesso anorretal se manifesta com dor contínua e pulsátil, tumefação inflamatória perianal, calor local e muitas vezes febre, sem a lesão ulcerada linear típica.

A doença hemorroidária interna cursa com sangramento indolor às evacuações; quando trombosada (externa), forma um nódulo perianal tenso, violáceo e doloroso, sem solução de continuidade ulcerada linear.

A fístula anal apresenta um orifício cutâneo secundário com drenagem purulenta ou serossanguinolenta crônica, quase sempre após a drenagem de um abscesso anorretal prévio.

Por que acontece

O trauma mecânico por fezes ressecadas lesiona a anoderme, cuja comissura posterior possui vascularização terminal relativamente deficitária. A dor desencadeia hipertonia e espasmo reflexo do esfíncter anal interno, gerando isquemia local e impedindo a cicatrização da ferida, estabelecendo o ciclo dor-espasmo-isquemia.

Conduta

O tratamento inicial é conservador: aumento da ingestão de fibras e água (2 a 3 litros/dia), associado a banhos de assento com água morna e agentes que reduzem a pressão esfincteriana basal, como bloqueadores dos canais de cálcio tópicos (diltiazem a 2% pomada, 2 a 3 vezes ao dia por 6 a 8 semanas) ou nitratos tópicos (dinitrato de isossorbida a 0,2%), conforme a Sociedade Brasileira de Coloproctologia e a ASCRS.

Casos refratários ao tratamento clínico têm como conduta cirúrgica padrão a esfincterotomia lateral interna, com taxa de cicatrização superior a 90%.

Evita-se a realização de toque retal doloroso ou anoscopia intempestiva na fase aguda de espasmo intenso, e não se prescreve antibioticoterapia de rotina por não se tratar de afecção infecciosa bacteriana.

Como isso cai nas provas

• –Trombose hemorroidária: dor anal aguda associada a nódulo violáceo e endurecido à inspeção da margem anal, enquanto a fissura apresenta úlcera linear na comissura posterior e tríade de cronicidade.
• –Abscesso anorretal: dor pulsátil contínua associada a abaulamento flogístico e febre, que exige drenagem cirúrgica imediata, ao contrário do manejo clínico inicial da fissura.
• –Fissuras em localizações atípicas (laterais ou múltiplas): apontam para etiologias secundárias como doença de Crohn, tuberculose, infecção pelo HIV ou neoplasia, enquanto a fissura primária/idiopática localiza-se na linha média posterior ou anterior.