O que decide a resposta

A associação causal direta entre o estímulo antigênico crônico e a proliferação linfoide: a *erradicação da infecção por Helicobacter pylori* é a primeira linha de tratamento do linfoma MALT gástrico** em estádios iniciais, promovendo a remissão completa da neoplasia na grande maioria dos pacientes.

Raciocínio clínico

O linfoma de tecido linfoide associado à mucosa (MALT) do estômago é um linfoma não Hodgkin de células B de zona marginal. Nos estádios precoces (confinados à mucosa ou submucosa), a proliferação neoplásica depende ativamente da estimulação imunológica sustentada pelo H. pylori.

A eliminação da bactéria retira o gatilho inflamatório e faz o tumor regredir em 70 a 80% dos casos que não apresentam a translocação genética t(11;18)(q21;q21).

Por isso, condutas invasivas são incorretas na abordagem inicial:

• –A gastrectomia com linfadenectomia radical não é indicada como primeira linha e foi abandonada em favor da preservação de órgão, ficando restrita a complicações raras como perfuração ou hemorragia refratária.
• –A esplenectomia tem papel em linfomas esplênicos primários da zona marginal, sem indicação no MALT gástrico.
• –A mucosectomia tem papel puramente diagnóstico para obtenção de espécimes teciduais adequados, mas não substitui a terapia medicamentosa causal da mucosa gástrica.

Por que acontece

A infecção crônica por H. pylori induz o recrutamento de linfócitos e a formação de folículos linfoides na lâmina própria gástrica, onde normalmente não há tecido linfoide. A proliferação dos linfócitos B malignos é estimulada de forma indireta por citocinas liberadas pelos linfócitos T reativos ao antígeno bacteriano; com a eliminação do microrganismo, o clone neoplásico perde seu suporte proliferativo e entra em apoptose.

Conduta

O tratamento inicial consiste no esquema de *erradicação do H. pylori**. Conforme o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (2026), a primeira linha recomendada é a terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias: IBP em dose padrão de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h + metronidazol 400–500 mg de 6/6 h

A confirmação da erradicação deve ser realizada após no mínimo 4 semanas do término dos antibióticos e bismuto (e 14 dias sem IBP). O acompanhamento oncológico exige endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias seriadas a cada 3 a 6 meses no primeiro ano para documentar a remissão histológica.

Casos refratários à antibioticoterapia, tumores com acometimento transmural/linfonodal ou portadores da translocação t(11;18) devem ser encaminhados para radioterapia locorregional de campo envolvido ou imunoterapia com rituximabe.

Como isso cai nas provas

Linfoma MALT gástrico costuma ser contrastado com outros tumores gástricos:

• –Adenocarcinoma gástrico: exige ressecção cirúrgica com linfadenectomia a D2 nos tumores ressecáveis, enquanto o MALT inicial é tratado clinicamente com antimicrobianos.
• –Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) gástrico: lesão de alto grau agressiva que exige quimioterapia sistêmica (esquema R-CHOP), não respondendo isoladamente à erradicação do H. pylori.
• –Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST): neoplasia mesenquimal CD117/c-KIT positiva tratada com ressecção cirúrgica sem necessidade de esvaziamento linfonodal e sem relação etiológica com infecção gástrica.