Paciente 41 anos, sexo masculino, aprisionou a perna em ferragens durante o serviço, dando entrada com ferimento único em região de perna direita. Após avaliação primária, durante o exame físico direcionado a um provável traumatismo vascular do membro acometido, qual achado abaixo justificaria encaminhamento ao centro cirúrgico antes mesmo de realização de exame de imagem confirmatório?
Ferimento penetrante próximo a trajeto vascular é sinal mole (de suspeita), justificando investigação adicional com ITB e angiotomografia, não exploração cirúrgica imediata.
Hematoma em expansão é sinal duro (de certeza) de lesão arterial, exigindo transferência imediata ao bloco cirúrgico sem necessidade de exames de imagem confirmatórios.
A presença de lesões em múltiplos níveis constitui sinal mole e mecanismo associado a maior risco, mas de forma isolada demanda avaliação diagnóstica com angiotomografia para mapear o local exato do dano vascular.
Fratura clinicamente perceptível é sinal mole de lesão vascular; exige alinhamento da fratura, reavaliação de pulsos distais e angiotomografia se os pulsos persistirem alterados ou se o ITB for ≤ 0,9.
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Comentário
Cirurgia › Trauma de Membros e Extremidades › Trauma Vascular Periférico
O que decide a resposta
A identificação de "Hematoma em expansão" fecha a indicação imediata. No trauma vascular periférico, hematoma expansivo ou pulsátil é um sinal duro (de certeza) de lesão arterial, o que determina transferência direta ao centro cirúrgico para exploração e controle vascular, sem perda de tempo com exames de imagem.
Raciocínio clínico
A abordagem do trauma vascular de extremidades depende da divisão entre sinais duros (maiores) e sinais moles (menores).
Os sinais duros traduzem lesão vascular grave em curso e incluem:
- –Sangramento arterial ativo (pulsátil ou em jato)
- –Hematoma em expansão ou pulsátil
- –Ausência de pulsos distais com extremidade isquêmica (pálida, fria, cianótica)
- –Frêmito (thrill) palpável ou sopro audível na topografia vascular
Diante de qualquer sinal duro, o paciente tem indicação cirúrgica mandatória e tempo é tecido: encaminha-se diretamente para exploração vascular.
Em contrapartida, ferimento na proximidade do trajeto vascular, fraturas ósseas, hematomas pequenos/estáveis e déficit neurológico isolado são sinais moles. Neles, não se opera às cegas: a conduta inicial envolve a aferição do Índice Tornozelo-Braço (ITB) ou a solicitação de angiotomografia computadorizada para estratificação.
Por que acontece
A transecção ou laceração de um vaso de médio ou grande calibre submete o tecido perivascular à pressão do fluxo arterial sistêmico. Quando o hematoma não se autolimita e continua crescendo ativamente, há extravasamento contínuo sob alta pressão, gerando risco iminente de choque hemorrágico, compressão de estruturas adjacentes e perda de viabilidade do membro por perda de perfusão distal.
Conduta
Exploração cirúrgica imediata e revascularização/hemostasia no bloco cirúrgico, conforme as diretrizes de trauma vascular da Society for Vascular Surgery (SVS) e o ATLS (11ª edição, 2025).
Se houver hemorragia externa ativa exsanguinante associada, a prioridade inicial (passo x do xABCDE) é a hemostasia mecânica por compressão direta ou torniquete proximal pré-operatório.
Não encaminhar o paciente estável com sinal duro para a tomografia ou arteriografia convencional: o tempo gasto na sala de radiologia aumenta a taxa de amputação e a mortalidade por choque hipovolêmico.
Como isso cai nas provas
Sinais duros versus sinais moles de trauma vascular: a presença de sangramento pulsátil ou hematoma em expansão manda o paciente direto para o centro cirúrgico; a presença isolada de ferimento próximo ao trajeto ou fratura óssea (sinais moles) exige cálculo do ITB (alterado se < 0,9) e angiotomografia antes de qualquer intervenção cirúrgica.
Síndrome compartimental versus oclusão arterial aguda: a dor desproporcional à palpação e à mobilização passiva com pulso distal inicialmente presente define a síndrome compartimental e indica fasciotomia de urgência; já o membro frio, pálido e sem pulso desde a admissão define isquemia arterial aguda e exige revascularização.
Para memorizar
- –Sinal duro = centro cirúrgico direto (sem imagem)
- –Sinal mole = avaliação com ITB e angiotomografia
- –Sinais duros: sangramento ativo pulsátil, hematoma em expansão/pulsátil, sopro/frêmito, ausência de pulso com isquemia
- –Sinais moles: trajeto anatômico vulnerável, hematoma estável, déficits nervosos, fraturas associadas
- –ITB ≤ 0,9 no trauma = suspeita confirmada, prosseguir com angio-TC
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 03/10/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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