Criança com 12 anos de idade com programação cirúrgica de apendicectomia por laparotomia. Paciente com história de 24 horas de febre, dor abdominal e ausência de aceitação alimentar. Não estava recebendo nenhum fármaco. Tem história de cirurgia pregressa, há 3 anos, com anestesia geral, para redução de fratura de rádio. Sinais vitais pré-operatórios sem alterações, exceto pela presença de febre (38,4°C). Quinze minutos após o início do procedimento cirúrgico houve aumento da FC e PetCO2, realizada aspiração de COT sem obstrução. Mesmo com a interrupção do procedimento e ajustes de ventilação mecânica o paciente continuou a piorar, feito diagnóstico de hipertermia maligna. Nessa situação qual o fármaco de escolha?
O gluconato de cálcio é utilizado para estabilização de membrana miocárdica na presença de hipercalemia grave com repercussão eletrocardiográfica, mas não reverte a fisiopatologia da hipertermia maligna.
O dantroleno sódico é o fármaco de escolha específico para a hipertermia maligna, pois inibe a liberação de cálcio pelo receptor de rianodina no retículo sarcoplasmático.
A noradrenalina é um vasopressor utilizado no choque distributivo/vasoplégico e não atua no defeito molecular de hipermetabolismo muscular esquelético.
O concentrado de hemácias é indicado em casos de choque hemorrágico ou anemia sintomática com hipóxia tecidual, não tendo papel no manejo da hipertermia maligna.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Complicações Anestésicas
O que decide a resposta
"Feito diagnóstico de hipertermia maligna. Nessa situação qual o fármaco de escolha?" O enunciado entrega diretamente a complicação farmacogenética anestésica desencadeada por agentes inalatórios halogenados e/ou succinilcolina, cujo tratamento específico e mandatório é o dantroleno sódico.
Raciocínio clínico
Durante a anestesia geral, a elevação precoce e desproporcional do dióxido de carbono expirado (PetCO₂) associada a taquicardia sinusal persistente e refratária à hiperventilação é o primeiro sinal de hipermetabolismo muscular.
No diagnóstico diferencial intraoperatório, hipoventilação por falha do circuito ou obstrução do tubo orotraqueal é afastada pela aspiração livre e ajuste dos parâmetros ventilatórios. Sepse grave de foco apendicular poderia justificar febre e taquicardia, mas não causa hipercapnia explosiva sustentada com acidose mista aguda minutos após a indução. Despertar anestésico ou plano superficial causa taquicardia e hipertensão, mas responde prontamente ao aprofundamento do plano e não gera o hipermetabolismo documentado.
Confirmada a crise de hipertermia maligna, o manejo exige a interrupção imediata dos anestésicos inalatórios, hiperventilação com O₂ a 100% em alto fluxo e administração imediata do antídoto específico.
Por que acontece
A hipertermia maligna decorre de mutação nos receptores de rianodina (RYR1) ou canais de cálcio dependentes de voltagem no retículo sarcoplasmático.
A exposição a anestésicos halogenados (como sevoflurano ou isoflurano) ou à succinilcolina gera liberação maciça e descontrolada de cálcio intracelular, provocando contração muscular sustentada, rigidez (frequentemente de masseter), consumo exacerbado de ATP e O₂, com produção massiva de calor, CO₂ e lactato, culminando em rabdomiólise e hipercalemia.
Conduta
Administrar dantroleno sódico na dose inicial de 2,5 mg/kg em bólus intravenoso, repetindo a cada 5 a 10 minutos conforme a resposta clínica (normalização do PetCO₂, redução da FC e melhora da rigidez), até uma dose cumulativa máxima usual de 10 mg/kg, conforme as diretrizes da Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).
Junto ao dantroleno, interromper os anestésicos desencadeantes, hiperventilar com O₂ a 100% a 10 L/min (idealmente trocando os circuitos respiratórios para fluxo livre de vapores), resfriar ativamente o paciente (com soluções geladas e bolsas térmicas, interrompendo se temperatura cair abaixo de 38°C) e tratar agressivamente a hipercalemia e a acidose.
Bloqueadores dos canais de cálcio (como verapamil e diltiazem) são expressamente contraindicados na crise, pois a associação com dantroleno pode induzir colapso cardiovascular e hipercalemia refratária.
Como isso cai nas provas
Toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST): manifesta-se com pródromos neurológicos (gosto metálico, zumbido, convulsão) evoluindo para colapso cardiovascular e arritmias, tratada com emulsão lipídica a 20%, enquanto a hipertermia maligna envolve agentes inalatórios/succinilcolina e se trata com dantroleno.
Espasmo de masseter isolado pós-succinilcolina: rigidez mandibular que impede a laringoscopia; exige abortar o uso de halogenados e monitorar PetCO₂ continuamente para flagrar a conversão em hipertermia maligna declarada.
Para memorizar
- –Primeiro sinal de hipertermia maligna: aumento súbito e progressivo do PetCO₂ e taquicardia
- –Agentes desencadeantes: anestésicos inalatórios halogenados e succinilcolina
- –Fármaco de escolha: dantroleno sódico, 2,5 mg/kg IV
- –Medidas imediatas: cortar o agente, hiperventilar com O₂ a 100% e resfriamento
- –Contraindicação absoluta durante a crise: bloqueadores dos canais de cálcio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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