O que decide a resposta

O comando pede a conduta incorreta frente a um quadro de taquicardia juncional ectópica (JET) com repercussão hemodinâmica. A JET é uma arritmia desencadeada e agravada por estímulo adrenérgico, trauma cirúrgico na região do nó AV e hipertermia; logo, adicionar outra droga simpaticomimética arritmogênica, como a dopamina, piora o automatismo juncional e agrava o choque.

Raciocínio clínico

A taquicardia juncional ectópica (JET) é uma das arritmias pós-operatórias mais frequentes e desafiadoras após a correção de defeitos septais perimembranosos (como o CIV), pela proximidade das suturas com o feixe de His e o nó atrioventricular.

A perda da sincronia atrioventricular somada às frequências ventriculares muito elevadas reduz drasticamente o enchimento ventricular e o débito cardíaco. A abordagem inicial consiste em reduzir todo e qualquer estímulo que acelere o foco ectópico juncional:

• –Reduzir a temperatura corporal para 35 a 36 °C (a hipotermia terapêutica leve reduz a automaticidade juncional);
• –Aprofundar sedação e analgesia para suprimir o tônus simpático endógeno;
• –Desmamar ou reduzir inotrópicos com ação agonista beta-1 adrenérgica proeminente, como a adrenalina, conforme a estabilidade hemodinâmica permitir.

Adicionar ou aumentar catecolaminas arritmogênicas, como dopamina em dose inotrópica (8 mcg/kg/min), eleva a frequência do foco ectópico e acentua a deterioração hemodinâmica. Se for necessário suporte hemodinâmico adicional ou controle da arritmia refratária, a escolha recai sobre antiarrítmicos (como a amiodarona endovenosa), marcapasso atrial/atrial-overdrive (se a frequência atrial for manipulável) e vasodilatadores como nitroprussiato ou milrinona, não agonistas adrenérgicos adicionais.

Por que acontece

A manipulação cirúrgica direta ou tração sobre o sistema de condução (nó AV e feixe de His) durante o fechamento do CIV gera inflamação e automatismo anormal das células juncionais. Esse foco ectópico acelera exponencialmente sob estímulo de catecolaminas (endógenas por dor/estresse ou exógenas por infusão contínua) e com o aumento da temperatura corporal.

Conduta

O manejo escalonado da JET no pós-operatório de cardiopatia congênita baseia-se em:

• –Resfriamento ativo leve até a meta de 35 a 36 °C;
• –Otimização do plano sedoanalgésico (fentanil, dexmedetomidina ou midazolam) associado ou não a bloqueio neuromuscular;
• –Redução de inotrópicos adrenérgicos (adrenalina, dopamina), mantendo inodilatadores como milrinona (0,375 a 0,75 mcg/kg/min);
• –Correção estrita de distúrbios eletrolíticos (manter magnésio > 2,0 mg/dL e potássio entre 4,5 e 5,0 mEq/L);
• –Se refratário: amiodarona (ataque de 5 mg/kg em 30 a 60 min, seguido de manutenção de 5 a 15 mcg/kg/min) e tentativas de sobre-estimulação atrial (overdrive pacing) com marcapasso epicárdico para recuperar a sincronia atrioventricular.

Não se deve administrar choque elétrico sincronizado ou desfibrilação para tratar JET, pois a cardioversão elétrica não converte focos de automatismo anormal.

Como isso cai nas provas

• –Taquicardia Juncional Ectópica (JET) vs. Taquicardia Supraventricular por Reentrada (TSV): a TSV responde a adenosina e cardioversão elétrica sincronizada, enquanto a JET tem mecanismo de automatismo e não responde a choque ou adenosina, exigindo controle adrenérgico, hipotermia e amiodarona.
• –Escalonamento inotrópico em choque cardiogênico: no choque clássico a adição de catecolaminas é regra; na vigência de JET com descompensação, a prioridade inverte para a redução do estímulo beta-adrenérgico exógeno.