O que decide a resposta

"devido à elevação na concentração de nitrito na luz intestinal". O nitrito produzido localmente pela inflamação e microbiota entérica é absorvido e oxida o ferro da hemoglobina de Fe²⁺ para Fe³⁺, gerando meta-hemoglobinemia.

Raciocínio clínico

A síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES) é uma alergia gastrointestinal não mediada por IgE. Na forma aguda, a criança apresenta vômitos incoercíveis e repetitivos 1 a 4 horas após a ingestão do antígeno desencadeante (comumente leite de vaca ou soja), seguidos de letargia, palidez, hipotermia e choque hipovolêmico, além de diarreia aquosa 5 a 10 horas depois.

Durante as crises graves, a mucosa entérica inflamada sofre aumento dramático na produção e absorção de nitritos. Embora a FPIES aguda também curse com leucocitose com neutrofilia e acidose metabólica, a alteração que decorre diretamente da sobrecarga de nitrito luminal é a formação de meta-hemoglobina.

Por que acontece

A inflamação intestinal intensa estimula a enzima óxido nítrico sintase induzível e a conversão bacteriana de nitratos em nitritos na luz do cólon. Ao caírem na circulação esplâncnica e sistêmica, os nitritos oxidam o ferro da hemoglobina do estado ferroso (Fe²⁺) para férrico (Fe³⁺), formando a meta-hemoglobina, que perde a capacidade de transportar oxigênio e desloca a curva de dissociação para a esquerda.

Conduta

Na crise aguda grave, a prioridade é a expansão volêmica rápida com solução cristalina isotônica (SF 0,9% 10 a 20 mL/kg em bólus) e ondansetrona intravenosa (0,15 mg/kg por dose) para interromper os vômitos incoercíveis, associando-se metilprednisolona IV nos casos refratários, conforme o Consenso Internacional de FPIES (JACI 2017).

Se houver meta-hemoglobinemia sintomática ou níveis séricos > 20-30%, administra-se azul de metileno a 1% (1 a 2 mg/kg IV em 5 minutos). Adrenalina e anti-histamínicos não têm papel terapêutico na FPIES, pois o mecanismo não envolve liberação de histamina mediada por IgE.

Como isso cai nas provas

• –Anafilaxia mediada por IgE: tem início imediato (minutos a 1-2 horas), com sintomas cutâneos (urticária, angioedema) e respiratórios associados, respondendo prontamente à adrenalina intramuscular; a FPIES manifesta-se 1 a 4 horas após a ingestão, sem manifestações cutâneas ou respiratórias, e responde à reposição volêmica com ondansetrona.
• –Proctocolite alérgica por proteína alimentar: acomete o lactente jovem com estrias de sangue e muco nas fezes, mas a criança mantém-se em excelente estado geral, hidratada e em ganho ponderal adequado, sem a letargia, a desidratação e o choque da FPIES aguda.