As leishmanioses podem modificar a progressão da doença pelo HIV, e a imunodepressão causada por este vírus facilita a progressão das leishmanioses. Sendo correto que:
O processo descrito na coinfecção não é chamado de "desvisceralização", e ocorre sim o acometimento de órgãos profundos e vísceras por espécies que costumam ser apenas cutâneas.
Na imunodepressão pelo HIV, ocorre disseminação cutânea exacerbada e tropismo para órgãos viscerais (medula, fígado, baço e trato digestivo), fenômeno conceituado como visceralização.
A disseminação da doença cutânea é frequente na coinfecção pelo HIV, manifestando-se com múltiplas lesões ulceradas, papulares e crostosas difusas pelo tegumento.
Tanto a disseminação das lesões cutâneas quanto a invasão de órgãos viscerais ocorrem amplamente nos pacientes com imunodeficiência pelo HIV.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"Chamam a atenção os relatos de disseminação da doença cutânea, com envolvimento de órgãos raramente acometidos em indivíduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralização." Na coinfecção com HIV, espécies classicamente dermotrópicas (como Leishmania braziliensis) disseminam e acometem vísceras, enquanto a leishmaniose visceral pode produzir lesões cutâneas atípicas e difusas.
Raciocínio clínico
A coinfecção Leishmania-HIV gera apresentações atípicas e graves por perda do controle mediado por linfócitos T CD4+.
Na leishmaniose tegumentar, o paciente com imunodeficiência avançada desenvolve quadros com dezenas de lesões polimórficas (ulceradas, vegetantes, papulonodulares) e acometimento mucoso extenso. Além disso, parasitas que normalmente se restringem à pele e mucosa ganham a circulação e invadem medula óssea, fígado, baço e trato gastrointestinal — fenômeno denominado visceralização da leishmaniose tegumentar.
Da mesma forma, na leishmaniose visceral (calazar), a ausência de resposta imune celular facilita a migração do parasita para a derme (leishmaniose dérmica pós-calazar ou lesões cutâneas concomitantes), além de apresentar cargas parasitárias elevadas e menor resposta sorológica.
Por que acontece
O controle da Leishmania depende estritamente da resposta imune celular Th1, com produção de IFN-γ por linfócitos T CD4+ para ativar a morte intracelular do parasita em macrófagos. Com a depleção de CD4+ pelo HIV, o macrófago não é ativado, o protozoário se replica livremente no sistema fagocítico mononuclear e dissemina por via hematogênica para múltiplos órgãos e para a pele.
Conduta
Anfotericina B lipossomal na dose de 3 a 4 mg/kg/dia (dose total acumulada de 20 a 40 mg/kg), conforme o Manual de Vigilância da Leishmaniose Visceral e Tegumentar do Ministério da Saúde.
O antimonial pentavalente (Glucantime) deve ser evitado como primeira escolha nesses pacientes pelo elevado risco de cardiotoxicidade, pancreatite e mortalidade aumentada na coinfecção.
Após o término do tratamento de ataque, está indicada a profilaxia secundária (anfotericina B lipossomal quinzenal ou mensal) enquanto a contagem de T CD4+ permanecer abaixo de 200 a 350 células/mm³, além do início/otimização imediata da terapia antirretroviral (TARV).
Como isso cai nas provas
- –Leishmaniose cutânea disseminada versus Leishmaniose difusa: a forma disseminada (geralmente por L. braziliensis) surge rapidamente com dezenas de lesões ulceradas/papulares e preserva resposta ao teste de Montenegro (IDTB positivo); a forma difusa (por L. amazonensis) é anérgica, crônica, com lesões nodulares infiltrativas e teste de Montenegro negativo.
- –Diagnóstico sorológico no imunodeprimido: os testes sorológicos (rK39, RIFI, ELISA) perdem sensibilidade pelo defeito na produção de anticorpos, tornando a pesquisa direta do parasita (aspirado de medula óssea ou biópsia de lesão com mielograma/histopatologia) o padrão diagnóstico preferencial.
Para memorizar
- –Coinfecção HIV-Leishmania = apresentações atípicas, disseminação cutânea e visceralização
- –Droga de escolha no paciente imunodeprimido: Anfotericina B lipossomal (evitar antimonial)
- –Sorologia perde sensibilidade: priorizar diagnóstico parasitológico direto
- –Alto índice de recidiva: manter profilaxia secundária até recuperação imunológica (CD4+ > 200-350 células/mm³)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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