Um homem feodérmico, com 59 anos de idade e obeso, queixando dor intensa no flanco direito, febre termometrada de 37,9°C, vômitos e queda do estado geral, procurou o serviço de urgência hospitalar. Os exames complementares revelaram anemia, leucocitose e distensão de íleo e ceco, não sendo possível identificar o apêndice, sem outras alterações. Com a hipótese diagnóstica de apendicite aguda, foi indicada laparoscopia para apendicectomia. Durante a operação, verificou-se o apêndice normal, mas foi encontrado um grande tumor no cólon ascendente. Tendo por base apenas esses dados, qual deve ser a CONDUTA nesse paciente entre as apresentadas a seguir?
Adiar a ressecção de um tumor ressecável para realizar estomia descompressiva e colonoscopia eletiva submete o paciente a múltiplos procedimentos desnecessários e retarda o tratamento oncológico definitivo.
A colectomia direita oncológica (ileocolectomia com linfadenectomia do território ileocólico e cólico direito) associada à anastomose ileotransversa primária é o tratamento cirúrgico padrão-ouro para lesões do cólon ascendente.
A cirurgia oncológica de cólon direito não consiste em ressecção segmentar simples com anastomose colo-colônica; ela exige a ressecção do íleo terminal, ceco e ascendente, com anastomose ileotransversa e ligadura vascular na raiz.
A cecostomia é um procedimento em desuso com alta taxa de complicações locais, e o câncer de cólon não metastático ressecável tem indicação de cirurgia primária de resgate, e não quimioterapia neoadjuvante de rotina.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Durante a operação, verificou-se o apêndice normal, mas foi encontrado um grande tumor no cólon ascendente." Diante de um tumor ressecável de cólon direito identificado no intraoperatório, a conduta é a ressecção oncológica imediata: colectomia direita com linfadenectomia e reconstrução primária.
Raciocínio clínico
Nosso paciente abriu um quadro agudo mimetizando apendicite complicada (dor em flanco direito, febre, anemia e leucocitose), uma forma clássica de apresentação de tumores de cólon direito que sofrem microperfuração, sangramento crônico ou obstrução na válvula ileocecal.
Ao encontrar o tumor no intraoperatório e afastar apendicite, não se deve recuar para "biopsiar depois" nem realizar estomias descompressivas simples em paciente com tumor ressecável e sem peritonite fecal franca.
O tratamento do câncer de cólon direito com intenção curativa exige ileocolectomia direita (ressecção do íleo terminal, ceco, cólon ascendente e flexura hepática) com ligadura dos vasos ileocólicos e cólicos direitos na sua origem (linfadenectomia regional) e reconstrução por ileotransversostomia. A margem longitudinal mínima no cólon é de 5 cm, e a anastomose entre íleo e transverso é classicamente confeccionada de forma laterolateral.
Por que acontece
Os tumores do cólon direito possuem padrão de crescimento predominantemente vegetante e intraluminal, associando-se a necrose central, microperfuração bloqueada e anemia ferropriva crônica.
Essa inflamação pericólica adjacente produz dor localizada, febre e leucocitose, simulando um abscesso ou plastrão apendicular.
Conduta
Ileocolectomia direita oncológica (laparoscópica ou convertida para via aberta, a depender da experiência da equipe e das dimensões da lesão) com linfadenectomia regional (mínimo de 12 linfonodos ressecados para estadiamento adequado, segundo as diretrizes da ASCRS e do NCCN 2024).
A reconstrução do trânsito é realizada no mesmo tempo cirúrgico com ileotransversostomia, que apresenta baixos índices de deiscência devido ao excelente suprimento vascular ileal.
Não realizar estomias descompressivas isoladas (como cecostomia ou ileostomia em alça) ou procedimentos em dois tempos na ausência de instabilidade hemodinâmica grave, sepse refratária ou peritonite difusa purulenta/fecal.
Como isso cai nas provas
O achado incidental de neoplasia colônica em cirurgia de urgência costuma aparecer em dois cenários bem definidos:
- –Tumor em cólon direito: o discriminador para a conduta é a anatomia e a perfusão — cólon direito tolera ressecção e anastomose primária de rotina, mesmo na urgência.
- –Tumor em cólon esquerdo obstrutivo/perfurado: o discriminador é a técnica — frequentemente exige cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento retal) ou prótese endoluminal como ponte para cirurgia eletiva.
Para memorizar
- –Tumor de cólon direito mimetiza apendicite aguda por microperfuração e dor em fossa ilíaca/flanco direito
- –Achado intraoperatório de tumor de cólon direito ressecável: colectomia direita oncológica imediata
- –Margem cirúrgica mínima no cólon: 5 cm
- –Reconstrução padrão: ileotransversostomia laterolateral
- –Cólon direito na urgência permite anastomose primária; no cólon esquerdo perfurado/obstruído, a regra geral é Hartmann
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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