Um homem leucodérmico e com idade de 61 anos, etilista e tabagista por mais de 40 anos, emagrecido, mas sem uso de medicamentos, procurou o seu consultório com queixa de dificuldade para engolir alimentos sólidos. Entre os exames solicitados, a endoscopia mostrou uma lesão de quatro centímetros, dois centímetros distalmente ao esfíncter esofágico superior. A biópsia confirmou a suspeita de carcinoma espinocelular. Com base apenas nessas informações, entre os itens seguintes, qual o tratamento INDICADO nesse caso?
O esquema de neoadjuvância seguido de esofagectomia (protocolo CROSS) é indicado para tumores torácicos e da transição esofagogástrica, mas não para o esôfago cervical, onde a cirurgia exigiria laringectomia associada e não traz benefício sobre a radioquimioterapia isolada.
A cirurgia de entrada não é o tratamento indicado para o esôfago cervical e, quando a esofagectomia é realizada em outras topografias, o órgão de primeira escolha para reconstrução é o tubo gástrico (gastroplastia), reservando-se a coloplastia para estômago previamente ressecado ou doente.
O CEC de esôfago cervical tem indicação formal de quimiorradioterapia definitiva em doses completas com intenção curativa, preservando a laringe e a capacidade fonatória do paciente.
As próteses metálicas autoexpansíveis são medidas paliativas de exceção para disfagia obstrutiva e são contraindicadas a menos de 2 cm do esfíncter esofágico superior, pois causam dor intratável, tosse, sensação de sufocamento e elevado índice de migração.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Esôfago
O que decide a resposta
"Uma lesão de quatro centímetros, dois centímetros distalmente ao esfíncter esofágico superior" somada a "carcinoma espinocelular". O acometimento do esôfago cervical define que a conduta padrão é a quimiorradioterapia definitiva, sem esofagectomia de rotina.
Raciocínio clínico
A localização anatômica da lesão é o fator determinante da conduta no câncer de esôfago.
Uma lesão situada a apenas 2 cm do esfíncter esofágico superior (EES) encontra-se no esôfago cervical (entre a cartilagem cricoide e a fúrcula esternal). A ressecção cirúrgica com margens oncológicas nessa região demandaria uma faringolaringoesofagectomia total com traqueostomia definitiva e perda completa da fonação, acarretando morbimortalidade proibitiva.
O tratamento de escolha para o carcinoma espinocelular (CEC) dessa região é a quimiorradioterapia definitiva (RTOG 85-01 / Herskovic), que entrega controle oncológico e sobrevida global equivalentes aos da cirurgia radical, mas preservando o órgão e a laringe. O procedimento cirúrgico fica reservado estritamente como terapia de resgate em caso de persistência ou recidiva tumoral.
Por que acontece
O carcinoma espinocelular é uma neoplasia com acentuada radiossensibilidade e quimiossensibilidade. A associação sinérgica de cisplatina com fluorouracil potencializa o dano ao DNA celular gerado pela radiação, permitindo taxas elevadas de resposta clínica e patológica completa sem necessidade de ressecção mecânica primária do órgão.
Conduta
Quimiorradioterapia definitiva com intuito curativo (quimioterapia baseada em cisplatina e 5-fluorouracil associada a radioterapia de 50 a 50,4 Gy, conforme diretrizes da NCCN e SBOC).
Não indicar esofagectomia primária nem cirurgia mutiladora de entrada para tumores cervicais. Cirurgias de grande porte nessa topografia são restritas à falha terapêutica ou recidiva local pós-tratamento definitivo.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como uma decisão terapêutica que muda radicalmente conforme a altura do tumor no esôfago. Principais diferenciais:
- –Câncer de esôfago torácico médio/distal: a conduta padrão é quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia (protocolo CROSS). O discriminador é a topografia — se a lesão é cervical (próxima ao EES), não vai para cirurgia de rotina; se é torácica, a cirurgia faz parte do protocolo curativo.
- –Câncer de canal anal: também um CEC tratado primariamente com quimiorradioterapia definitiva (esquema Nigro), no qual a amputação cirúrgica só ocorre como resgate, funcionando com a mesma lógica biológica e de preservação de órgão do esôfago cervical.
Para memorizar
- –CEC de esôfago cervical (< 5 cm do EES) = quimiorradioterapia definitiva (não opera de rotina)
- –Esofagectomia no esôfago cervical é apenas cirurgia de resgate
- –CEC de esôfago torácico/abdominal = neoadjuvância (CROSS) + esofagectomia
- –Lógica de preservação de órgão idêntica ao CEC de canal anal (protocolo Nigro)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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