O que decide a resposta

"Estavam em um almoço de família quando notaram a alteração [edema labial]... durante trajeto o paciente apresentou vários episódios de vômitos." Pelo consenso da World Allergy Organization (WAO 2020) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o acometimento agudo de mucosa (angioedema labial) associado a sintomas gastrointestinais (vômitos) após provável exposição alimentar fecha o diagnóstico de anafilaxia, e a primeira linha absoluta é adrenalina intramuscular (IM).

Raciocínio clínico

Nosso paciente ingeriu um alimento em ambiente de almoço e desenvolveu manifestações agudas em dois sistemas de órgãos distintos:

• –Envolvimento mucoso: edema labial (angioedema).
• –Trato gastrointestinal: vômitos recorrentes.

O que mais poderia ser?

• –Reação alérgica leve/moderada restrita (ex.: angioedema isolado por contato direto): descartada porque houve sintomas sistêmicos gastrointestinais associados.
• –Intoxicação alimentar ou gastroenterite aguda: iniciam-se tipicamente horas depois, sem edema labial agudo associado.
• –Angioedema hereditário: cursa com edema de mucosas e dor abdominal, mas não tem relação súbita típica pós-prandial imediata e não costuma ser desencadeado por alergênico alimentar alimentar comum no primeiro episódio familiar.

A presença de múltiplos sistemas acometidos afasta o rótulo de "alergia simples" e exige a definição imediata de anafilaxia.

Por que acontece

A degranulação aguda de mastócitos e basófilos mediada por IgE libera histamina, leucotrienos e PAF, que aumentam a permeabilidade vascular capilar (gerando angioedema labial) e promovem hipermotilidade e espasmo da musculatura lisa intestinal, desencadeando os vômitos incoercíveis.

Conduta

A conduta mandatória imediata é adrenalina (epinefrina) intramuscular na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg (diluição 1:1.000 / 1 mg/mL), dose máxima de 0,3 mg em crianças pré-púberes ou 0,5 mg em adolescentes/adultos (Diretriz WAO 2020 / SBP).

Se não houver melhora clínica satisfatória, a dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos.

O que NÃO fazer:

• –Não administrar adrenalina endovenosa em bolus na sala de emergência como primeira linha: a via EV direta sem bomba/titulação tem alto risco de arritmias ventriculares graves e isquemia miocárdica; a via de escolha inicial é sempre intramuscular.
• –Não postergar a adrenalina para fazer anti-histamínico ou corticoide; essas medicações são adjuvantes de segunda linha e não revertem o broncoespasmo nem o choque.

Como isso cai nas provas

Anafilaxia é cobrada em provas com foco no reconhecimento dos critérios diagnósticos atípicos e na via de administração da adrenalina:

• –Anafilaxia sem hipotensão ou sem broncoespasmo: muitos candidatos esperam encontrar choque para chamar de anafilaxia. O discriminador é a regra dos dois ou mais sistemas (pele/mucosa + TGI já basta) após exposição a alérgeno provável.
• –Erro na via da adrenalina: opções que sugerem adrenalina subcutânea (SC) ou endovenosa (EV) direta. O discriminador é lembrar que adrenalina é IM no vasto lateral, local de absorção mais rápida e segura.