O que decide a resposta

"Pulsos periféricos cheios, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, normotensa" associado a "peso/estatura e estatura/idade entre -2DP e -3DP" e desidratação leve (1+/4+).

Nosso paciente apresenta desnutrição associada à desidratação sem choque circulatório. No manejo da criança desnutrida, a hidratação deve ser feita preferencialmente por via oral (ou sonda nasogástrica), evitando-se a hidratação venosa rápida para não precipitar insuficiência cardíaca por sobrecarga volêmica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma criança desnutrida com diarreia aguda e desidratação leve, porém estável do ponto de vista hemodinâmico (tempo de enchimento capilar normal de 2 s e pulsos cheios).

O manejo da desnutrição segue o protocolo clássico em três etapas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde: Estabilização (dias 1 a 7), Reabilitação (semanas 2 a 6) e Acompanhamento.

Na fase de estabilização, os objetivos imediatos são: tratar/prevenir hipoglicemia e hipotermia, reidratar (preferencialmente por via oral com solução de baixa osmolaridade/ReSoMal), corrigir distúrbios hidroeletrolíticos (repondo potássio e magnésio, sem sódio excessivo), tratar infecções com antibioticoterapia empírica e iniciar a realimentação precoce e cautelosa.

A via endovenosa fica estritamente reservada para o choque franco ou intolerância oral absoluta, e a reposição de ferro é formalmente contraindicada nesta fase inicial.

Por que acontece

A desnutrição crônica induz atrofia miocárdica e redução da função da bomba Na⁺/K⁺-ATPase, resultando em menor reserva cardiovascular e acúmulo de sódio intracelular.

A infusão rápida de volume endovenoso ou soluções ricas em sódio sobrecarrega o ventrículo esquerdo já fragilizado, desencadeando insuficiência cardíaca congestiva aguda e edema pulmonar.

Conduta

Conforme as diretrizes da OMS e do Ministério da Saúde, o manejo na fase de estabilização exige:

• –Reidratação oral lenta: solução de reidratação oral específica para desnutridos (ReSoMal) ou SRO padrão diluída com adição de potássio, administrada por via oral a cada 30 minutos nas primeiras 2 horas (5 mL/kg a cada 30 min) e depois 5 a 10 mL/kg/hora até a hidratação completa.
• –Antibioticoterapia empírica de amplo espectro para toda criança desnutrida internada com quadro infeccioso/diarreico.
• –Realimentação precoce com fórmula inicial F-75 (100 kcal/kg/dia).

O que NÃO fazer: expansão volêmica venosa rápida (20 mL/kg de SF 0,9%), transfusão de hemácias profilática sem descompensação cardiorrespiratória grave (limiar de Hb < 4 g/dL ou < 6 g/dL com desconforto) e administração de ferro na fase de estabilização (aumenta o risco de infecções bacterianas graves e dano oxidativo).

Como isso cai nas provas

As questões de desnutrição na infância costumam cobrar as regras da fase de estabilização versus fase de reabilitação. As principais armadilhas são:

• –Hidratação venosa vigorosa vs hidratação oral: o discriminador é a presença de choque; sem choque, a hidratação é obrigatoriamente oral/enteral lenta.
• –Introdução do ferro: o discriminador é a fase do tratamento; o ferro é proibido na fase de estabilização e só deve ser iniciado na fase de reabilitação (quando a criança recupera o apetite e ganha peso).