O que decide a resposta

"Criança com bom estado geral, hipocorado ++/4, frequência cardíaca 92 bpm (...) hemoglobina 7g/dl; volume corpuscular médio (VCM) de 60 fL (...) reticulócitos de 1%". O quadro clínico de estabilidade hemodinâmica associado à anemia microcítica e hipoproliferativa em criança de 2 anos fecha o diagnóstico de anemia ferropriva, cuja abordagem inicial mandatória é a reposição de ferro por via oral em nível ambulatorial.

Raciocínio clínico

Temos um pré-escolar com anemia microcítica acentuada (VCM 60 fL, bem abaixo do limite inferior para a idade) e hipoproliferativa (reticulócitos 1%), sem acometimento de outras linhagens e sem hepatoesplenomegalia. Na faixa etária pediátrica, a carência de ferro é a principal causa desse padrão hematimétrico.

No diagnóstico diferencial de anemia microcítica:

• –Talassemia minor: costuma cursar com número de hemácias normal ou aumentado, microcitose desproporcional ao grau de anemia (índice de Mentzer < 13) e RDW normal.
• –Anemia de doença crônica: costuma ter contagem de reticulócitos baixa e ferritina normal ou elevada, mas exige contexto infeccioso, inflamatório ou neoplásico subjacente, ausente neste paciente.
• –Esferocitose hereditária: causa anemia hipercrômica com microesferócitos e reticulocitose marcada, além de esplenomegalia frequente.

A estabilidade hemodinâmica (frequência cardíaca e respiratória normais para a idade) e o bom estado geral afastam qualquer indicação de hemotransfusão ou internação de urgência.

Por que acontece

A carência de ferro esgota os estoques e impede a síntese adequada do grupo heme, gerando divisões celulares adicionais na medula óssea que culminam em eritrócitos menores (microcitose) e com menor conteúdo de hemoglobina (hipocromia). A falta de substrato para a eritropoiese reduz a produção medular, justificando a contagem reticulocitária baixa (anemia hipoproliferativa).

Conduta

Sulfato ferroso por via oral na dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, fracionado em 1 a 2 tomadas diárias longe das refeições lácteas ou associado a fontes de vitamina C, mantido por 3 a 6 meses (ou até a normalização da ferritina sérica), conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2026).

Deve-se solicitar hemograma de controle em 30 a 45 dias, esperando-se incremento na hemoglobina de pelo menos 1 g/dL como prova terapêutica e critério de adesão.

Não indicar transfusão de concentrado de hemácias nem reposição parenteral de rotina: a transfusão fica restrita a descompensação cardiorrespiratória ou hemoglobina < 5 g/dL sintomática, e o ferro parenteral é reservado para síndromes de má absorção graves ou intolerância gástrica absoluta.

Como isso cai nas provas

Anemia ferropriva costuma aparecer em questões de conduta terapêutica ou em diferenciais com outras causas de microcitose. As principais confusões são:

• –Talassemia minor: a diferenciação se dá pelo RDW (alargado na ferropriva, normal no traço talassêmico) e pela contagem total de eritrócitos (baixa na ferropriva, normal ou aumentada no traço).
• –Indicação de hemotransfusão: o número absoluto da hemoglobina tenta induzir à transfusão, mas o critério definidor na anemia crônica é a clínica (descompensação hemodinâmica ou IC), e não um valor de corte isolado.