Um homem melanodérmico, com 61 anos de idade, sem manifestações clínicas ou uso de medicamentos, procurou o médico para avaliação de controle. Ao exame físico, na palpação cervical, percebeu-se um pequeno nódulo na parte superior do lobo direito da tireoide. Solicitou-se punção biópsia aspirativa por agulha fina orientada por ultrassonografia. A citologia revelou carcinoma folicular no nódulo que media 21 mm, sem outras alterações morfológicas da tireoide, cuja função era normal. Qual é a conduta CORRETA nesse paciente?
A iodoterapia não é tratamento ablativo primário para tumor ressecável; o tratamento curativo inicial exige a ressecção cirúrgica da lesão.
A iodoterapia não pode ser administrada após ressecção parcial (lobectomia), pois o tecido tireoidiano normal remanescente captaria o iodo radioativo, neutralizando a eficácia do tratamento.
A lobectomia com istmectomia pode ser adotada como procedimento inicial diagnóstico em nódulos indeterminados ou terapêutico em tumores unifocais < 1 cm de muito baixo risco, mas não é a conduta definitiva indicada para um carcinoma de 21 mm com fatores de risco em que se planeja ablação adjuvante.
A tireoidectomia total associada à iodoterapia adjuvante é a conduta padrão para o carcinoma folicular > 2 cm, permitindo o controle loco-regional e a erradicação de eventuais focos de disseminação hematogênica.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Cabeça e Pescoço › Nódulo e Câncer de Tireoide
O que decide a resposta
"A citologia revelou carcinoma folicular no nódulo que media 21 mm, sem outras alterações morfológicas da tireoide" em um "homem (...) com 61 anos de idade".
O tamanho tumoral de 21 mm (ultrapassando o limiar de 20 mm / 2 cm), somado à idade avançada (> 55 anos) em um carcinoma diferenciado de tireoide, define a indicação clássica de tireoidectomia total associada à complementação com iodoterapia.
Raciocínio clínico
O caso apresenta um paciente idoso com carcinoma folicular de tireoide maior que 2 cm (21 mm).
Diante de um carcinoma diferenciado da tireoide com diâmetro > 2 cm e critérios de risco clínico (sexo masculino e idade > 55 anos), o tratamento cirúrgico curativo padrão envolve a ressecção completa da glândula (tireoidectomia total).
A complementação com ablação por iodo radioativo (¹³¹I) tem o objetivo de destruir possíveis remanescentes microscópicos e tratar focos de disseminação a distância (típicos do padrão hematogênico do carcinoma folicular). Para que a iodoterapia funcione, é mandatório que toda a tireoide tenha sido previamente retirada; portanto, iodoterapia associada a lobectomia não existe na prática oncológica.
Por que acontece
As células do carcinoma folicular mantêm a expressão do simportador de sódio-iodo (NIS), preservando a capacidade de captar iodo. A tireoidectomia total é pré-requisito biológico para a iodoterapia, pois qualquer remanescente glandular são competiria avidamente pelo radiofármaco, impedindo que doses terapêuticas de radiação atinjam eventuais micrometástases.
Conduta
Tireoidectomia total seguida de estratificação de risco anatomopatológico para ablação com iodo radioativo (¹³¹I) e supressão de TSH com levotiroxina.
O que NÃO fazer: nunca indicar iodoterapia isolada como tratamento primário em tumores ressecáveis e jamais prescrever radioiodo após lobectomia parcial, pois o lobo contralateral inviabiliza a eficácia da ablação.
Como isso cai nas provas
O carcinoma folicular costuma aparecer em contraponto com outros tumores cervicais e de tireoide:
- –Carcinoma Papilífero vs Carcinoma Folicular: o papilífero é o mais comum, tem disseminação preferencialmente linfática (linfonodomegalia cervical precoce) e pode ser diagnosticado com precisão citológica pela PAAF; o folicular tem disseminação hematogênica (pulmão e ossos) e classicamente exige histopatologia com invasão capsular ou vascular para distinção de adenoma.
- –Carcinoma Medular de Tireoide vs Carcinoma Folicular: o medular deriva das células C parafoliculares, produz calcitonina, associa-se a mutações no proto-oncogene RET (NEM 2) e não capta iodo, não tendo indicação de iodoterapia.
Para memorizar
- –Carcinoma folicular > 2 cm em paciente de alto risco = Tireoidectomia total + Iodoterapia
- –Disseminação do folicular: hematogênica (ossos e pulmões)
- –Disseminação do papilífero: linfática (cadeias cervicais)
- –Iodoterapia só funciona após retirada de toda a glândula tireoide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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