O que decide a resposta

"Os tratamentos como a colpocleise são indicados em pacientes com risco cirúrgico alto e que não pretendem manter a função vaginal."

A colpocleise (cirurgia obliterativa) é uma intervenção rápida, de baixo trauma cirúrgico e com alta taxa de sucesso para correção anatômica, reservada especificamente para pacientes idosas, frágeis ou com elevado risco anestésico/cirúrgico que não desejam mais atividade sexual vaginal penetrativa.

Raciocínio clínico

O estadiamento do prolapso de órgãos pélvicos pelo sistema POP-Q e a indicação cirúrgica exigem aplicação direta dos conceitos de estadiamento e objetivos terapêuticos:

• –Estágio 0: sem prolapso (pontos Aa, Ap, Ba, Bp em -3 cm e C entre -CVT e -[CVT - 2]).
• –Estágio I: porção mais prolapsada fica a `< -1 cm` acima do hímen. Ponto Ba em -3 cm é a posição anatômica normal de repouso da parede vaginal anterior, indicando ausência de prolapso naquele ponto, e não prolapso estágio I.
• –Estágio II: porção mais prolapsada entre `-1 cm` e `+1 cm` em relação ao hímen.
• –Estágio III: porção mais prolapsada `> +1 cm`, mas menor que `+(CVT - 2 cm)`.
• –Estágio IV: eversão completa ou quase total (`≥ +[CVT - 2 cm]`). Em uma paciente com CVT = 10 cm, o limiar para estágio IV é `≥ +8 cm` (`10 - 2 = 8`). Um colo uterino em +7 cm configura estágio III, pois fica abaixo do limiar de eversão completa.

Quanto ao tratamento, o pessário vaginal é uma alternativa conservadora aplicável a qualquer paciente sintomática (independentemente da paridade ou do desejo gestacional) que recuse ou apresente contraindicação à cirurgia. Quando o tratamento cirúrgico é escolhido, dividimos em técnicas reconstrutivas (que preservam o canal vaginal) e obliterativas (colpocleise de Le Fort ou colpectomia/colpocleise pós-histerectomia).

Por que acontece

O prolapso decorre da perda de integridade dos elementos de sustentação (níveis de DeLancey) e do tônus do músculo levantador do ânus. A colpocleise funciona porque oblitera a luz vaginal aproximando as paredes anterior e posterior, impedindo fisicamente a exteriorização dos órgãos por baixo, com menor tempo cirúrgico e menor sangramento em relação às técnicas reconstrutivas.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e ACOG:

• –Tratamento conservador: pessário vaginal associado a estrogênio tópico (se pós-menopausa) e treinamento da musculatura do assoalho pélvico. Indicado para qualquer mulher que deseje evitar a cirurgia, aguardar momento oportuno ou com alto risco cirúrgico.
• –Tratamento cirúrgico reconstrutivo: indicado para pacientes sintomáticas que desejam manter o canal vaginal funcionante para coito (promontofixação, fixação ao ligamento sacroespinhoso, cirurgias de suspensão).
• –Tratamento cirúrgico obliterativo (colpocleise): indicado exclusivamente para pacientes sem desejo de coito vaginal futuro e com risco cirúrgico elevado/fragilidade clínica.

O que NÃO fazer: nunca realizar colpocleise em pacientes com desejo de manter a função sexual coital e nunca contraindicar pessário baseando-se apenas na idade ou no desejo reprodutivo da mulher.

Como isso cai nas provas

• –Estadiamento POP-Q: o discriminador clássico é a conta do Estágio IV: exige prolapso `≥ +(CVT - 2 cm)`. Se o valor for menor que essa conta, mesmo sendo `> +1 cm`, é Estágio III.
• –Colpocleise vs. Cirurgias Reconstrutivas: o discriminador é a vida sexual com penetração vaginal. Paciente ativa sexualmente = cirurgia reconstrutiva; paciente sem interesse em coito e com comorbidades = colpocleise.