O que decide a resposta

"Os sintomas vasomotores podem acometer até 75% das mulheres na perimenopausa e constituem a principal razão da procura por tratamento no climatério." A epidemiologia e a clínica do climatério colocam os fogachos como a manifestação mais prevalente (atingindo de 60% a 80% das mulheres) e o principal gatilho para a prescrição de terapia hormonal (TH).

Raciocínio clínico

O climatério marca a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo, culminando na menopausa (definida após 12 meses de amenorreia consecutiva).

A queda primordial na gênese dos sintomas é a deficiência estrogênica por falência folicular ovariana. A carência de estrogênio desregula o centro termorregulador hipotalâmico, gerando os sintomas vasomotores característicos (ondas de calor e sudorese noturna), que afetam intensamente a qualidade de vida e motivam a busca por atendimento.

Analisando os diferenciais das outras alternativas:

• –A perda óssea acelerada e os fogachos decorrem do hipoestrogenismo, não da carência de progesterona.
• –A síndrome geniturinária da menopausa (SGUM) é frequentemente muito sintomática (ressecamento, dispareunia, disúria) e, quando isolada, o tratamento padrão é o estrogênio tópico, reservando-se a via sistêmica para quando houver sintomas vasomotores associados.
• –A densitometria mineral óssea (DMO) de rastreio universal em mulheres de baixo risco é indicada a partir dos 65 anos (FEBRASGO/NOF), e não aos 55 anos.

Por que acontece

A queda do estradiol plasmático diminui o tônus opioide hipotalâmico e eleva a atividade noradrenérgica central. Isso estreita a zona termoneutra no hipotálamo, fazendo com que pequenas variações na temperatura corporal desencadeiem respostas exageradas de dissipação de calor, como vasodilatação periférica intensa e sudorese.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (2022/2023), a principal indicação para Terapia Hormonal (TH) sistêmica são os sintomas vasomotores moderados a graves com impacto na qualidade de vida, iniciada dentro da "janela de oportunidade" (idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa).

Em mulheres com útero, a reposição estrogênica deve ser sempre associada à progesterona (ex.: progesterona natural micronizada 100-200 mg/dia via oral ou DIU de levonorgestrel) para proteção endometrial contra hiperplasia e câncer. Mulheres histerectomizadas usam estrogênio isolado.

Não se deve prescrever TH sistêmica com a finalidade exclusiva de tratar síndrome geniturinária isolada (usa-se estrogênio tópico: estriol ou promestrieno) nem como indicação primária única para prevenção de perda óssea em mulheres assintomáticas.

Como isso cai nas provas

• –Indicações e vias da TH: O discriminador clássico é o sítio dos sintomas. Sintoma vasomotor indica TH sistêmica; queixa geniturinária pura (secura vaginal, dor na relação) indica estrogênio tópico vaginal.
• –Rastreio de Osteoporose na Pós-menopausa: Confusão frequente na idade de corte. Mulher de baixo risco colhe DMO apenas aos ≥ 65 anos; colhe-se antes (a partir da menopausa) apenas se houver fatores de risco clínicos maiores (baixo peso, tabagismo, uso de corticoide, fratura prévia).
• –Esquema da TH (útero presente vs. ausente): Se tem útero = Estrogênio + Progestagênio; histerectomizada = Estrogênio puro.