O que decide a resposta

"Mesmo os anticoncepcionais combinados modernos de baixa dosagem e com drospirenona têm um efeito antagonista da insulina e produz alteração relevante nos níveis de glicemia." A afirmação é falsa porque os contraceptivos hormonais combinados (CHC) de baixa dosagem de etinilestradiol (≤ 30 µg) associados a progestagênios de perfil neutro como a drospirenona não causam impacto glicêmico clinicamente significativo em mulheres hígidas. Por pedir a incorreta, a alternativa é o gabarito.

Raciocínio clínico

A questão avalia a farmacologia aplicada e os conceitos de segurança dos métodos contraceptivos:

• –Eficácia dos LARCs (Long-Acting Reversible Contraception): tanto o DIU de cobre quanto o SIU de levonorgestrel e o implante subdérmico de etonogestrel possuem índice de Pearl inferior a 1% ao ano, apresentando eficácia equivalente ou até superior à esterilização cirúrgica tubária (laqueadura), já que eliminam o fator de adesão da usuária.

• –Risco de DIP e DIU: o risco atribuível de doença inflamatória pélvica associado ao DIU restringe-se quase que exclusivamente aos primeiros 20 dias pós-inserção (pela ascensão bacteriana da microbiota cervical no procedimento). Após esse período, o determinante primário para DIP é o comportamento de risco para infecções sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae), e não a presença do dispositivo intrauterino.

• –Progestagênios isolados orais: as formulações modernas contendo desogestrel (75 µg) ou drospirenona (4 mg) inibem de forma consistente o pico de LH e a ovulação, oferecendo taxa de falha semelhante à dos combinados, sendo a escolha para quem possui contraindicação formal ao componente estrogênico (como enxaqueca com aura, tabagismo ≥ 35 anos ou risco trombótico).

• –Efeito metabólico dos CHCs: os estrogênios em altas doses antigamente reduziam a sensibilidade periférica à insulina. As formulações modernas de baixa dose combinadas à drospirenona (derivada da espironolactona, com ação antimineralocorticoide e antiandrogênica) têm perfil metabólico praticamente neutro sobre carboidratos e lipídios.

Por que acontece

A resistência insulínica provocada por anticoncepcionais hormonais era um fenômeno dose-dependente das formulações antigas com etinilestradiol ≥ 50 µg ou progestagênios de primeira e segunda geração com alta atividade androgênica intrínseca.

Com a redução para doses ≤ 30 µg de etinilestradiol e a incorporação de progestagênios com atividade antiandrogênica (como a drospirenona), essa interferência no receptor de insulina e no transporte periférico de glicose foi minimizada, tornando a variação glicêmica clinicamente irrelevante.

Conduta

Para pacientes sem comorbidades metabólicas, a prescrição de contraceptivo hormonal oral combinado de baixa dosagem (etinilestradiol 20 a 30 µg associado a drospirenona 3 mg) é segura e não demanda rastreio laboratorial de rotina para diabetes ou intolerância à glicose, segundo os Critérios de Elegibilidade da OMS e da FEBRASGO.

Em pacientes com diabetes melito sem vasculopatia e com doença < 20 anos de duração, o método é categoria 2 da OMS. Não suspender nem contraindicar métodos combinados de baixa dose apenas pelo receio de descompensação glicêmica em pacientes hígidas.

Como isso cai nas provas

O tema de critérios de elegibilidade e segurança contraceptiva costuma aparecer confrontando a via metabólica versus a via trombótica dos hormônios:

• –Risco de DIP por DIU versus IST: o risco inerente ao procedimento de inserção dura 20 dias; fora desse período, DIP é causada por IST desprotegida e não pelo DIU em si.
• –Eficácia de LARC versus método definitivo: LARCs (implante e DIUs) possuem taxa de falha com uso típico idêntica à do uso perfeito (< 1%), o que os torna tão ou mais eficazes que a laqueadura tubária.
• –Contraindicação ao estrogênio versus progestagênio isolado: tabagismo em mulher ≥ 35 anos e enxaqueca com aura são categoria 4 para estrogênios, mas categoria 1 ou 2 para progestagênios orais ou LARCs.