Uma senhora de 54 anos procurou o atendimento médico por dor na região inguinofemoral esquerda com irradiação para o lábio maior do mesmo lado. Ao exame físico, percebeu-se uma protrusão local, porém o médico teve dúvida quanto ao diagnóstico e solicitou um exame ultrassonográfico. O ultrassonografista telefonou para o médico e disse-lhe que, de fato, era uma hérnia e era a mais frequentemente encontrada nessa região. Com base apenas nessas informações, dentre os itens seguintes, assinale qual era essa hérnia.
A hérnia incisional ocorre sobre uma cicatriz cirúrgica prévia decorrente de falha na cicatrização da parede abdominal, dado que não é mencionado na história clínica.
A hérnia inguinal indireta é a mais frequente de toda a região inguinofemoral, tanto na população geral quanto especificamente entre as mulheres.
A hérnia inguinal direta é decorrente de fraqueza adquirida da parede posterior (fáscia transversalis no trígono de Hesselbach) e é menos comum que a indireta em mulheres.
A hérnia femoral ocorre com maior frequência relativa em mulheres do que em homens, porém, em frequência absoluta, a hérnia mais prevalente no sexo feminino continua sendo a hérnia inguinal indireta.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"O ultrassonografista telefonou para o médico e disse-lhe que, de fato, era uma hérnia e era a mais frequentemente encontrada nessa região."
A hérnia inguinal indireta é o tipo mais comum de hérnia da região inguinofemoral em ambos os sexos (homens e mulheres) e em todas as faixas etárias. A irradiação da dor para o lábio maior acompanha o trajeto do canal inguinal (ligamento redondo do útero), reforçando a topografia inguinal indireta.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher com abaulamento na região inguinocrural. Diante desse quadro, os principais diagnósticos anatômicos diferenciais são hérnia inguinal indireta, hérnia inguinal direta e hérnia femoral.
A hérnia femoral acomete proporcionalmente mais mulheres do que homens (razão mulher:homem elevada para hérnia femoral), mas, em números absolutos, a hérnia mais prevalente no sexo feminino continua sendo a hérnia inguinal indireta.
A hérnia inguinal direta decorre de fraqueza da fáscia transversalis no triângulo de Hesselbach, sendo menos prevalente que a indireta em mulheres. A hérnia incisional exigiria história prévia de incisão cirúrgica no local, dado ausente no enunciado.
Por que acontece
A hérnia inguinal indireta decorre da persistência ou obliteração incompleta do conduto peritoniovaginal (ou canal de Nuck na mulher). O saco herniário penetra pelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores, e percorre o canal inguinal acompanhando o ligamento redondo até o lábio maior.
Conduta
O tratamento definitivo é a herniorrafia/hernioplastia cirúrgica. De acordo com as diretrizes do HerniaSurge Group (Diretrizes Internacionais para Manejo de Hérnias da Parede Abdominal), a abordagem preferencial em mulheres é a videolaparoscópica (TAPP ou TEP) com colocação de tela.
A escolha da via videolaparoscópica em mulheres é fortemente recomendada porque permite a inspeção direta do espaço femoral e do canal obturatório, prevenindo que uma hérnia femoral associada ou não diagnosticada passe despercebida.
Não se deve adotar conduta expectante (watchful waiting) em mulheres com abaulamento inguinocrural, devido à dificuldade de excluir completamente o componente femoral pelo exame físico isolado e ao risco aumentado de encarceramento.
Como isso cai nas provas
Esse conceito costuma ser cobrado de forma direta sobre epidemiologia ou em diferenciais anatômicos da região inguinal:
- –Hérnia femoral: mais comum em mulheres do que em homens (em frequência relativa), mas o tipo mais comum de hérnia na mulher ainda é a inguinal indireta (frequência absoluta).
- –Hérnia inguinal direta vs. indireta: o discriminador anatômico é a relação com os vasos epigástricos inferiores — a indireta situa-se lateralmente aos vasos, enquanto a direta surge medialmente a eles (no trígono de Hesselbach).
Para memorizar
- –Hérnia mais comum em homens: inguinal indireta
- –Hérnia mais comum em mulheres: inguinal indireta
- –Hérnia femoral: proporcionalmente mais comum na mulher do que no homem, mas perde em número absoluto para a inguinal indireta
- –Na mulher, dor com irradiação para o grande lábio reflete o trajeto do ligamento redondo no canal inguinal
- –Tratamento cirúrgico de escolha na mulher: via laparoscópica (TAPP/TEP) para avaliar também o anel femoral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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