O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre fatores etiológicos e complicações do descolamento prematuro de placenta (DPP). O que fecha a questão é reconhecer as síndromes hipertensivas, sobretudo a pré-eclâmpsia, como a principal condição clínica associada à fisiopatologia e ao agravamento do descolamento de placenta.

Raciocínio clínico

As doenças hipertensivas na gravidez (pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica) estão presentes em até metade dos casos graves de DPP. A associação entre essas duas entidades eleva dramaticamente o risco materno (piora pressórica, falência renal, CIVD) e fetal (hipóxia aguda e morte intrauterina).

Avaliando as demais alternativas:

• –Diabetes e hipotireoidismo isolados não figuram entre os fatores de risco clássicos para DPP (que incluem hipertensão, tabagismo, uso de cocaína, idade materna avançada, sobredistensão uterina, trauma e trombofilias).
• –A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma complicação grave e classicamente associada ao DPP (presente em até 10-20% dos casos graves, principalmente com óbito fetal), cursando com elevadíssima morbimortalidade fetal.
• –A ultrassonografia tem sensibilidade baixa para DPP agudo (em torno de 25% a 50%), não sendo superior à ressonância magnética e não devendo atrasar a conduta clínica.

Por que acontece

Na pré-eclâmpsia, a falha na segunda onda de invasão trofoblástica preserva a musculatura das artérias espiraladas, gerando aterose aguda e necrose fibrinoide. A ruptura desses vasos submetidos a alto regime de pressão forma o hematoma retroplacentário, que disseca e descola a placa basal da decídua.

Conduta

Diante do quadro clínico clássico de DPP (dor súbita, sangramento escuro e hipertonia uterina), a prioridade é a estabilização hemodinâmica materna com dois acessos calibrosos, tipagem sanguínea, reserva de concentrado de hemácias e monitorização de coagulograma (Diretrizes FEBRASGO e Ministério da Saúde).

A via de parto é definida pela vitalidade fetal e estabilidade materna:

• –Feto vivo e viável: cesariana de urgência (a menos que o parto vaginal seja iminente).
• –Feto morto com mãe estável: preferência pelo parto vaginal, se a evolução for rápida e sem coagulopatia descompensada.

O que NÃO fazer: nunca aguardar exame de ultrassonografia para autorizar a conduta cirúrgica diante de hipertonia uterina e sofrimento fetal evidente.

Como isso cai nas provas

O DPP é cobrado principalmente em painéis comparativos com os outros sangramentos da segunda metade da gestação:

• –Placenta prévia: sangramento vermelho vivo, indolor, de início insidioso, sem hipertonia uterina e com BCF inicialmente preservado. No DPP, há dor súbita, sangramento vermelho escuro (ou oculto), hipertonia e sofrimento fetal precoce.
• –Rotura uterina: presença de dor excruciante que subitamente cessa (após a rotura), associada à subida da apresentação fetal, palpação fácil de partes fetais fora do útero e choque grave.