A gravidez ectópica é sinônimo de gravidez extrauterina, sendo a grande maioria tubária e é uma patologia potencialmente fatal para as pacientes. Sobre esta ocorrência, pode-se afirmar:
A gestação intersticial/cornual distende mais devido à musculatura miometrial adjacente e se rompe mais tardiamente, próximo à anastomose vascular uterina-ovariana, provocando hemorragia volumosa e choque rápido.
A segunda localização tubária mais comum é a ístmica (ou fimbrial, a depender da classificação), e a gravidez abdominal é uma forma ectópica rara (< 1-2%) e de altíssima mortalidade materna.
A ectópica íntegra é frequentemente oligossintomática ou inespecífica, o que dificulta o diagnóstico precoce; o quadro torna-se evidente e florido justamente na fase rota com abdome agudo hemorrágico.
A presença de atividade cardíaca embrionária (BCF presente) é uma contraindicação clássica ao uso de metotrexato sistêmico por predizer elevada taxa de falha terapêutica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Na gravidez tubária cornual ou intersticial, quando ocorre ruptura, o sangramento pode ser massivo e com risco aumentado de fatalidade." A porção intersticial da tuba uterina é envolvida pelo miométrio e fica na transição da irrigação entre a artéria uterina e a artéria ovariana. Por ter maior capacidade de distensão, ela rompe mais tardiamente (entre 8 e 16 semanas) e, quando rompe, causa hemorragia cataclísmica.
Raciocínio clínico
A gravidez ectópica acomete as tubas em cerca de 95% a 98% dos casos, sendo a região ampular o sítio mais comum (cerca de 70-80%).
A localização cornual/intersticial (cerca de 2-4% das tubárias) é a mais perigosa. Como o tecido miometrial circundante permite que o saco gestacional cresça mais do que nas outras porções da tuba, o diagnóstico costuma ser feito mais tarde. A ruptura ocorre em uma área densamente vascularizada pela anastomose das artérias uterina e ovariana, gerando choque hipovolêmico rápido e grave.
A gravidez ectópica íntegra costuma ser oligossintomática (atraso menstrual discreto, dor em cólica e sangramento vaginal em pequena quantidade), o que frequentemente retarda o diagnóstico. Já a forma rota manifesta-se tipicamente como abdome agudo hemorrágico (dor súbita intensa, irritação peritoneal, sinal de Blumberg, sinal de Proust e instabilidade hemodinâmica).
Por que acontece
A implantação intersticial ocorre no segmento proximal da tuba inserido na parede miometrial. Essa parede muscular espessa retarda a ruptura mecânica para idades gestacionais mais avançadas, momento em que o trofoblasto já invadiu os ramos calibrosos da vasculatura uteroplacentária, precipitando hemoperitônio maciço quando cede.
Conduta
Nas gestações ectópicas rotas ou com instabilidade hemodinâmica, a conduta padrão é a laparotomia/laparoscopia de urgência com salpingectomia ou cornuostomia/ressecção cornual.
Para o tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX) sistêmico (50 mg/m² intramuscular) na gravidez íntegra (Febrasgo / ACOG), os critérios clássicos incluem: estabilidade hemodinâmica, massa anexial ≤ 3,5 a 4,0 cm, ausência de batimentos cardiofetais (BCF) e nível sérico de β-hCG < 5.000 mUI/mL.
Como isso cai nas provas
Aparece como diagnóstico diferencial de sangramento da primeira metade da gestação. Duas confusões clássicas:
- –Abortamento: cursa com colo uterino que pode estar pérvio e útero compatível com a idade gestacional, enquanto na ectópica o útero está menor que a idade gestacional e o colo fechado.
- –Doença trofoblástica gestacional: cursa com β-hCG desproporcionalmente muito elevado (> 100.000 mUI/mL) e imagem em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" ao ultrassom, sem massa anexial tubária típica.
Para memorizar
- –Local mais comum de gravidez ectópica: tuba uterina, porção ampular.
- –Local de maior gravidade de ruptura: porção intersticial/cornual (sangramento massivo e tardio).
- –Critérios para metotrexato: estabilidade clínica, massa ≤ 3,5 cm, sem BCF e idealmente β-hCG < 5.000 mUI/mL.
- –Tríade clássica (mas nem sempre presente): dor pélvica, sangramento vaginal e atraso menstrual.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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