Uma senhora leucodérmica, de 66 anos, procurou o serviço proctológico por perceber a presença de uma lesão anal esquerda. Ela não era dolorosa, não interferia com a defecação, que era normal, e sangrava eventualmente em quantidade pequena. Ao exame físico, a lesão tinha aspecto vegetante e media cerca de 45mm. Feita biópsia incisional, o diagnóstico foi de carcinoma espinocelular anal. Tendo em vista que esse câncer metastatiza, onde são encontradas, inicialmente, as suas metástases?
Os linfonodos retroperitoneais não constituem sítio primário de drenagem do canal anal, sendo acometidos apenas em estágios avançados de disseminação à distância.
Fígado e pulmão são sítios de metástases hematogênicas à distância, que surgem tardiamente; a disseminação inicial do CEC de canal anal é loco-regional linfática.
A drenagem mesentérica é típica dos tumores de cólon e reto superior/médio (adenocarcinomas), não correspondendo à via de disseminação inicial do canal anal distal.
A drenagem linfática do canal anal (sobretudo abaixo da linha pectínea) direciona-se inicialmente para a cadeia de linfonodos inguinais superficiais.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Canal Anal
O que decide a resposta
"Feita biópsia incisional, o diagnóstico foi de carcinoma espinocelular anal" somado à pergunta sobre o sítio inicial de metástase. A drenagem linfática primária do canal anal distal e da margem anal é feita preferencialmente para a cadeia de linfonodos inguinais superficiais.
Raciocínio clínico
O carcinoma epidermoide (espinocelular) do canal anal tem um padrão de disseminação característico, predominantemente linfático e loco-regional antes de produzir implantes à distância.
A anatomia dita o caminho: as lesões situadas no canal anal distal (abaixo da linha pectínea) drenam primariamente para os linfonodos inguinais e femorais superficiais. Já as lesões do canal anal proximal (acima da linha pectínea) podem drenar para linfonodos retais superiores, mesentéricos inferiores e ilíacos internos, mas a via inguinal continua sendo o sítio metastático regional mais característico e precocemente pesquisado ao exame físico.
Metástases hematogênicas (fígado e pulmão) ou acometimento de linfonodos retroperitoneais à distância ocorrem em fases mais tardias da história natural da doença.
Por que acontece
Abaixo da linha pectínea, o revestimento anocutâneo é drenado pelos vasos linfáticos que acompanham a artéria e veia pudendas externas, desembocando diretamente nos linfonodos da região inguinal superficial.
Conduta
O estadiamento exige avaliação clínica cuidadosa das fossas inguinais (com punção/biópsia se linfonodo palpável ou suspeito), RM de pelve e TC de tórax e abdome (diretrizes NCCN e ESMO).
O tratamento padrão-ouro para o CEC de canal anal não é cirúrgico de entrada: realiza-se quimiorradioterapia definitiva (Esquema de Nigro), combinando radioterapia pélvica/inguinal com 5-fluorouracil (5-FU) e mitomicina C.
A cirurgia (amputação abdominoperineal de reto / cirurgia de Miles) é reservada exclusivamente para resgate em casos de persistência tumoral ou recidiva loco-regional.
Como isso cai nas provas
O CEC de canal anal é explorado em duas frentes clássicas: drenagem linfática e estratégia de tratamento. Ele se confunde com:
- –Adenocarcinoma de reto: o adenocarcinoma retal drena para o sistema porta e linfonodos mesentéricos inferiores, com metástase hematogênica inicial típica no fígado; já o CEC de canal anal drena inicialmente para linfonodos inguinais.
- –Conduta cirúrgica do câncer colorretal: no adenocarcinoma retal o tratamento curativo envolve ressecção cirúrgica; no CEC anal a conduta inicial padrão é quimiorradioterapia exclusiva (Esquema de Nigro) com preservação esfincteriana.
Para memorizar
- –CEC de canal anal drena primariamente para linfonodos inguinais
- –Exame físico obrigatório: palpação das cadeias inguinais
- –Tratamento padrão: Quimiorradioterapia (Esquema de Nigro: 5-FU + Mitomicina C)
- –Cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal): apenas para resgate em falha/recidiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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