Paciente do sexo masculino, 61 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro por febre alta e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Ao exame: PA 124x78 mmHg, FC 104 bpm, FR 22 irpm, temperatura 39,1 °C, Glasgow 12. Rigidez de nuca presente, sem papiledema nem déficit focal. Punção lombar: pressão de abertura 360 mmH2O; 1800 células/mm³ (90% PMN); glicose 28 mg/dL (relação liquor/soro 0,35); proteína 320 mg/dL. Coloração de Gram com diplococos gram-positivos. País com baixa taxa de resistência à ceftriaxona. Qual o tratamento direcionado e conduta adjuvante?
A bacterioscopia evidencia diplococos gram-positivos (Streptococcus pneumoniae). A penicilina G cristalina em altas doses endovenosas é o tratamento direcionado de escolha para cepas sensíveis, e o uso da dexametasona é a terapia adjuvante mandatória comprovada para reduzir morbimortalidade e surdez nessa etiologia.
O esquema de ampicilina associada a aminoglicosídeo (gentamicina) é utilizado primariamente para cobertura de Listeria monocytogenes e patógenos neonatais (Streptococcus agalactiae, enterobactérias), não sendo a escolha direcionada para pneumococo, além de omitir a dexametasona.
Cefepime e vancomicina compõem esquema empírico hospitalar ou para pacientes neutropênicos/pós-neurocirurgia com suspeita de Pseudomonas e Staphylococcus resistente; ademais, o corticoide não deve ser omitido na presença de meningite pneumocócica.
Embora a ceftriaxona seja uma opção terapêutica para o pneumococo, o enunciado solicita o tratamento direcionado definitivo clássico com base na sensibilidade bacteriana e Gram típico, sendo a alternativa A a opção padrão-ouro consagrada para pneumococo com a inclusão correta da dexametasona.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Coloração de Gram com diplococos gram-positivos." O achado bacterioscópico identifica o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), principal agente de meningite bacteriana aguda na faixa etária do nosso paciente. Uma vez identificado o patógeno, o tratamento direcionado clássico é feito com penicilina cristalina (ou ceftriaxona em áreas de resistência) associada à dexametasona como terapia adjuvante obrigatória.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta a tríade clássica de meningite bacteriana: febre alta, rebaixamento do nível de consciência e rigidez de nuca.
A análise liquórica confirma padrão bacteriano purulento: pleocitose importante (1.800 células/mm³) com predomínio polimorfonuclear (90% PMN), hiperproteinorraquia acentuada (320 mg/dL), consumo de glicose (28 mg/dL; relação liquor/soro < 0,4) e hipertensão intracraniana (pressão de abertura 360 mmH₂O).
No diagnóstico diferencial etiológico:
- –Neisseria meningitidis cursaria com diplococos gram-negativos.
- –Listeria monocytogenes (que afeta idosos ≥ 50 anos) seria vista como bacilos gram-positivos e exigiria ampicilina.
- –Encefalite herpética ou abscesso cerebral cursariam com predomínio linfomononuclear no líquor ou déficits focais evidentes à imagem, respectivamente.
O Gram com diplococos gram-positivos fecha o diagnóstico de meningite pneumocócica, autorizando a terapia direcionada.
Por que acontece
A lise bacteriana induzida pelo antibiótico libera componentes da parede celular (como ácido teicoico e peptideoglicano) no espaço subaracnóideo, deflagrando uma intensa cascata inflamatória mediada por TNF-alfa e IL-1.
O corticoide (dexametasona) atenua essa resposta inflamatória secundária, reduzindo o edema cerebral, a pressão intracraniana e o risco de sequelas neurológicas graves, especialmente a perda auditiva neurossensorial.
Conduta
Tratamento direcionado: Penicilina G cristalina 24 milhões UI/dia IV fracionada a cada 4 horas (ou Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas) por 10 a 14 dias, conforme o Ministério da Saúde (Guia de Vigilância em Saúde) e a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).
Terapia adjuvante: Dexametasona 10 mg (ou 0,15 mg/kg) IV a cada 6 horas por 4 dias, iniciada idealmente 15 a 20 minutos antes ou junto à primeira dose do antimicrobiano.
O que NÃO fazer: não suspender a dexametasona precocemente após a confirmação de pneumococo (o benefício do corticoide é comprovado justamente para esta bactéria) e não postergar o início do antibiótico para aguardar resultados de cultura.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como identificação de agente pelo Gram e escolha do esquema terapêutico/adjuvante:
- –Streptococcus pneumoniae vs. Neisseria meningitidis: pneumococo é diplococo gram-positivo (exige corticoide por 4 dias; quimioprofilaxia de comunicantes NÃO é indicada); meningococo é diplococo gram-negativo (exige quimioprofilaxia de contatos íntimos com rifampicina ou ceftriaxona).
- –Meningite bacteriana vs. Encefalite viral: meningite bacteriana tem neutrofílicos > 80% e consumo importante de glicose liquórica (relação liquor/soro < 0,4); encefalite viral mantém glicose normal e predomínio de linfomononucleares.
- –Meningite bacteriana vs. Abscesso cerebral: abscesso cursa tipicamente com déficit focal proeminente e efeito de massa à neuroimagem, onde a punção lombar inicial é contraindicada pelo risco de herniação uncal.
Para memorizar
- –Diplococos gram-positivos no líquor = Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
- –Líquor bacteriano: polimorfonucleares (> 80%), glicose baixa (< 40 mg/dL ou relação < 0,4) e proteína alta
- –Terapia direcionada ao pneumococo: Penicilina G cristalina (ou Ceftriaxona)
- –Dexametasona IV: iniciar antes ou junto do antibiótico; manter por 4 dias na meningite pneumocócica
- –Pneumococo NÃO exige quimioprofilaxia para contatos domiciliares
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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