O que decide a resposta

"Nega febre, dor lombar ou sintomas urinários" e paciente "afebril" em uso de cateter vesical há três semanas, com "urocultura com 105 UFC/mL de Candida albicans". O quadro define candidúria assintomática associada a cateter de demora: a conduta padrão é não tratar com antifúngicos e realizar a remoção ou troca da sonda vesical.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta isolamento de leveduras na urina em contagem significativa, porém é absolutamente assintomática e mantém o estado neurológico basal. O achado reflete colonização do cateter e da bexiga, e não uma infecção invasiva do parênquima ou urotélio.

O que mais poderia ser?

• –Pielonefrite fúngica ou ITU sintomática por Candida: exigiria sintomas do trato urinário inferior, febre, dor lombar ou piora clínica evidente.
• –Candidemia com eliminação renal: viria com sinais de sepse, instabilidade hemodinâmica ou febre persistente refratária.

Como não há sintomas locais nem repercussão sistêmica, o uso de antifúngicos não traz benefício clínico, não previne candidemia e induz resistência microbiana. A intervenção direta sobre o dispositivo é o único passo necessário.

Por que acontece

A Candida adere à superfície interna e externa do cateter vesical, produzindo um biofilme protetor. As leveduras multiplicam-se na luz da sonda e na urina estagnada sem invadir o tecido vesical ou gerar resposta inflamatória, configurando apenas colonização intraluminal.

Conduta

Diretriz da IDSA 2016 (Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis):

• –Não prescrever antifúngico sistêmico.
• –Retirar a sonda de demora se não houver mais indicação; se a manutenção for estritamente necessária, realizar a troca do cateter sob técnica asséptica (a simples troca clareia a candidúria em até 50% dos casos).

As únicas exceções em que a candidúria assintomática deve ser tratada:

1. Pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos com manipulação de mucosa (risco de disseminação hematogênica: fluconazol 400 mg/dia por alguns dias antes e após a intervenção);

2. Pacientes neutropênicos;

3. Recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g).

O que NÃO fazer: prescrever equinocandinas (caspofungina, anidulafungina, micafungina) para infecções do trato urinário fúngicas, pois elas não atingem concentração urinária terapêutica adequada.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como questão de conduta em pacientes institucionalizados, internados em UTI ou em uso prolongado de cateter vesical.

• –Candidúria assintomática vs. Cistite/Pielonefrite fúngica sintomática: o discriminador é a presença de sintomas clínicos (febre, disúria, dor em flanco, sepse). Se sintomática, trata-se com fluconazol 200 mg/dia por 14 dias; se assintomática, não se usa antifúngico.
• –Candidúria assintomática vs. Bacteriúria assintomática: na bacteriúria clássica, a gestante é uma das indicações formais de tratamento; na candidúria assintomática, a gestação isolada não é indicação de antifúngico segundo o IDSA (o foco é procedimento urológico, neutropenia e neonatologia).