O que decide a resposta

"Mulher de 45 anos (...) hipercalcemia de 11,2 mg/dL (...) PTH encontra-se aumentado. Relata episódios de cólica renal e diagnóstico prévio de nefrolitíase."

O achado de hipercalcemia dependente de PTH confirma o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário (HPTP). A presença de sintomas/complicações (nefrolitíase) somada à idade inferior a 50 anos (45 anos < 50 anos) preenche critérios formais para indicação de paratireoidectomia, que é a única conduta curativa e definitiva.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta cálcio total persistentemente elevado associado a PTH inapropriadamente alto. O primeiro passo diante de hipercalcemia com PTH elevado é descartar causas secundárias e medicamentosas: o enunciado afasta expressamente o uso de lítio e tiazídicos.

Outro diagnóstico diferencial mandatório seria a Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (FHF), uma condição benigna autossômica dominante caracterizada por mutação inativadora no sensor de cálcio (CaSR). No entanto, a presença de clínica manifesta com nefrolitíase sintomática afasta FHF e crava o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário.

Confirmado o HPTP, avalia-se a indicação cirúrgica. Mesmo que fosse considerada oligossintomática, a paciente tem 45 anos (idade < 50 anos é critério cirúrgico isolado) e apresenta dano em órgão-alvo (cálculo renal comprovado). Portanto, o tratamento definitivo de escolha é cirúrgico.

Por que acontece

No HPTP, a secreção autônoma de PTH (geralmente por um adenoma único de paratireoide) estimula a reabsorção óssea pelos osteoclastos e a reabsorção tubular renal de cálcio, além de aumentar a síntese renal de 1,25-(OH)₂-vitamina D.

O aumento sustentado da carga filtrada de cálcio sobrecarrega o túbulo renal e gera hipercalciúria relativa, o que precipita a formação de cálculos de oxalato e fosfato de cálcio no trato urinário.

Conduta

A paratireoidectomia é o único tratamento definitivo e curativo, recomendada pelo Consenso Internacional sobre o Manejo do Hiperparatireoidismo Primário (2022) e pela Endocrine Society.

Pelos critérios do consenso, a cirurgia está formalmente indicada em pacientes sintomáticos e nos assintomáticos que apresentem pelo menos um dos seguintes:

• –Idade < 50 anos;
• –Cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade;
• –T-score ≤ -2,5 em coluna, quadril ou rádio 33% (ou fratura por fragilidade);
• –Nefrolitíase, nefrocalcinose ou hipercalciúria (> 250 mg/24h em mulheres ou > 300 mg/24h em homens);
• –Clearance de creatinina < 60 mL/min.

Não se deve instituir terapia medicamentosa contínua com diuréticos de alça sem crise aguda, nem prescrever cinacalcete como primeira linha em pacientes com indicação cirúrgica e condições operatórias.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente de duas formas: no diagnóstico diferencial das hipercalcemias e na checagem dos critérios cirúrgicos do HPTP assintomático. Duas confusões frequentes:

• –Hipercalcemia da malignidade: cursa com hipercalcemia grave e rápida, mas o PTH encontra-se suprimido e o PTHrP elevado, ao contrário do HPTP onde o PTH está alto ou inapropriadamente normal.
• –Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (FHF): também tem cálcio e PTH aumentados, mas o discriminador é a fração de excreção de cálcio urinário < 0,01 (< 1%) e a ausência de nefrolitíase ou osteopenia.