O que decide a resposta

"Duas Hemoculturas cocos GRAM positivos, catalase positivo e coagulase positivo" fecha o isolamento de *Staphylococcus aureus em paciente dialítico com febre persistente. Em infecção de corrente sanguínea por S. aureus associada a cateter venoso central (CDL), a retirada imediata do cateter e a realização de ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) são obrigatórias para controle de foco e rastreio de endocardite infecciosa

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma bacteremia comprovada por Staphylococcus aureus (coco Gram-positivo, catalase-positivo, coagulase-positivo) sensível à oxacilina (MSSA), associada ao uso de cateter de hemodiálise (CDL), evoluindo com febre refratária após 48 horas de antibioticoterapia e dor lombar.

Diante de bacteremia por S. aureus, duas condutas são inegociáveis:

1. Controle mecânico de foco: a remoção do cateter é mandatória. Manter o dispositivo perpetua a bacteremia e o biofilme.

2. Investigação de sítios metastáticos e endocardite: S. aureus possui alto tropismo endotelial. Em pacientes de alto risco (portadores de cateter vascular, bacteremia persistente, doença renal crônica em hemodiálise), o ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) é a modalidade de escolha pela sensibilidade superior ao transtorácico (ETT).

A ressonância de coluna lombar será indicada para investigar espondilodiscite/abscesso epidural pela queixa de lombalgia, mas a alternativa A erra ao manter o cateter. A alternativa C contempla a conduta diagnóstica e terapêutica prioritária na infecção de corrente sanguínea.

Por que acontece

O S. aureus produz biofilme resistente à penetração antimicrobiana nas superfícies plásticas dos cateteres e expressa adesinas (MSCRAMMs) que se ligam avidamente ao endotélio valvular e à matriz óssea. Isso torna a esterilização hematogênica impossível sem a remoção do corpo estranho e favorece a semeadura metastática (endocardite e espondilodiscite).

Conduta

Diretrizes da IDSA e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC):

• –Remoção imediata do cateter de diálise (CDL).
• –Ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) para rastreio de endocardite infecciosa.
• –Ajuste antimicrobiano: trocar o Cefepime por Oxacilina 2 g IV a cada 4 horas (12 g/dia), pois as penicilinas antiestafilocócicas são superiores às cefalosporinas de amplo espectro para MSSA.
• –Solicitar ressonância magnética de coluna lombar para investigar espondilodiscite hematogênica.

O que NÃO fazer: jamais manter o cateter na vigência de bacteremia por S. aureus, Candida spp. ou Pseudomonas aeruginosa, nem postergar o ecocardiograma aguardando o aparecimento de sopro cardíaco.

Como isso cai nas provas

• –S. aureus vs. Staphylococcus coagulase-negativo (SCN): bacteremia por S. aureus nunca é considerada contaminante e exige investigação de endocardite e retirada de cateter; no SCN em cateter tunelizado pode-se, em situações selecionadas e estáveis, tentar terapia de salvamento com lock therapy.
• –Ausência de sopro vs. Endocardite: a ausência de sopro cardíaco novo não afasta endocardite infecciosa (ausente em até 15-30% dos casos, principalmente em valvas direitas ou lesões precoces).