Um homem feodérmico, de 63 anos, procurou o serviço médico por sentir fraqueza e perceber emagrecimento. Ao exame físico, o paciente estava em bom estado geral, com mucosa hipocorada +/4+ e sinal de Troisier, sem outras manifestações. Dentre as seguintes doenças, assinale a que deve, obrigatoriamente, ser investigada.
O hipoparatireoidismo cursa com hipocalcemia, avaliada semiologicamente pelos sinais de Chvostek (contração facial à percussão do nervo facial) e de Trousseau (espasmo carpopodal após insuflação do esfigmomanômetro), sem relação com o sinal de Troisier.
O sinal de Troisier consiste no aumento tumoral do linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow), sinal clássico de disseminação metastática de neoplasias intra-abdominais, destacando-se o câncer gástrico.
O enfisema pulmonar manifesta-se com alterações ventilatórias obstrutivas e sinais de hiperinsuflação torácica (tórax em tonel, murmúrio vesicular reduzido e timpanismo), sem produzir linfonodopatia metastática supraclavicular.
A doença de Plummer é o bócio multinodular tóxico que cursa com sintomas de hipertireoidismo e nódulos tireoidianos hipercaptantes, não tendo relação com a linfonodomegalia metastática de Troisier.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Ao exame físico, o paciente estava em bom estado geral, com mucosa hipocorada +/4+ e sinal de Troisier". O achado de linfonodopatia supraclavicular esquerda palpável (sinal de Troisier / linfonodo de Virchow), associado a sintomas constitucionais e anemia em idoso, impõe a investigação imediata de neoplasia maligna intra-abdominal avançada, com o câncer gástrico como principal suspeita.
Raciocínio clínico
A presença de fraqueza, perda ponderal e hipocorado em um homem de 63 anos configura a clássica síndrome consumptiva com anemia, apontando para sangramento oculto e doença neoplásica do trato gastrointestinal.
O exame físico fecha a topografia da investigação: o sinal de Troisier consiste na palpação de linfonodo endurecido em fossa supraclavicular esquerda. Esse sítio drena o ducto torácico, que recebe a linfa da cavidade abdominal e pélvica.
No diagnóstico diferencial de linfonodomegalias periféricas:
- –Hipoparatireoidismo cursa com sinais de hipocalcemia neuromuscular (sinais de Chvostek e Trousseau), sem acometimento linfonodal.
- –Doença de Plummer (bócio multinodular tóxico) apresenta bócio nodular e tireotoxicose, sem massa supraclavicular metastática.
- –Enfisema pulmonar manifesta-se com alterações ventilatórias e hiperinsuflação torácica, sem linfonodopatia metastática.
Portanto, diante de emagrecimento, anemia e linfonodo de Virchow/Troisier, a investigação do trato digestivo alto com endoscopia digestiva alta é mandatória.
Por que acontece
As células tumorais de neoplasias intra-abdominais embolizam pela via linfática retroperitoneal e ascendem pelo ducto torácico. Ao alcançar a junção da veia subclávia esquerda com a jugular interna, ocorre refluxo ou estase tumoral na cadeia linfonodal supraclavicular esquerda, formando o linfonodo sentinela metastático.
Conduta
O passo inicial obrigatório é a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias múltiplas de qualquer lesão suspeita para confirmação histopatológica.
Confirmado o adenocarcinoma gástrico, o estadiamento sistêmico exige tomografia computadorizada contrastada de tórax, abdome e pelve (conforme diretrizes do NCCN 2024 e Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico). O sinal de Troisier traduz acometimento metastático à distância (estádio IV / M1), o que habitualmente contraindica ressecção curativa primária e direciona para quimioterapia paliativa ou tratamento sistêmico, reservando intervenções cirúrgicas ou endoscópicas apenas para controle de sangramento ou obstrução mecânica refratária.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente pela confusão de epônimos semiológicos em provas:
- –Sinal de Troisier vs. Sinal de Trousseau: Troisier é a adenopatia supraclavicular esquerda metastática; Trousseau tem duas apresentações clássicas (espasmo carpopodal na hipocalcemia ao insuflar o manguito ou tromboflebite migratória paraneoplásica, comum no adenocarcinoma de pâncreas).
- –Sinal de Troisier / Linfonodo de Virchow vs. Nódulo da Irmã Maria José: o primeiro localiza-se na fossa supraclavicular esquerda; o nódulo da Irmã Maria José é o implante metastático umbilical.
- –Doença de Plummer vs. Síndrome de Plummer-Vinson: a doença de Plummer é o bócio multinodular tóxico; a síndrome de Plummer-Vinson (ou Paterson-Kelly) associa anemia ferropriva, disfagia e membranas esofágicas proximais, com risco aumentado de carcinoma espinocelular de esôfago.
Para memorizar
- –Sinal de Troisier / Nódulo de Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo metastático
- –Sugere fortemente neoplasia maligna intra-abdominal avançada (estádio IV), com destaque para câncer gástrico
- –Nódulo da Irmã Maria José: metástase umbilical
- –Prateleira de Blumer: metástase em fundo de saco de Douglas ao toque retal
- –Tumor de Krukenberg: metástase ovariana de neoplasia do TGI (células em anel de sinete)
- –Primeiro exame na investigação: endoscopia digestiva alta com biópsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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