O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta abertura ocular ao chamado, movimenta-se ativamente e mantém diálogo organizado. Apresenta-se com rigidez de nuca discreta, sem papiledema à avaliação de fundo de olho e sem déficit focal."

A ausência de sinais de alarme dispensa a realização de tomografia de crânio antes da punção lombar. Além disso, a idade de nosso paciente (67 anos, portanto ≥ 50 anos) exige a inclusão obrigatória de ampicilina no esquema empírico para cobertura de Listeria monocytogenes.

Raciocínio clínico

O quadro de cefaleia aguda, febre, vômitos, rigidez de nuca e leucocitose com desvio à esquerda aponta diretamente para meningite bacteriana aguda, uma emergência médica infecciosa.

A primeira decisão é: precisamos de TC de crânio antes da punção lombar? As indicações clássicas de neuroimagem prévia à punção são: déficit neurológico focal, papiledema, rebaixamento importante da consciência (coma ou torpor), crise convulsiva de início recente ou imunodepressão grave. Nosso paciente está vigil, contactuante, sem déficit e com fundo de olho normal, o que autoriza a punção lombar imediata à beira do leito.

A segunda decisão é a escolha antimicrobiana: em adultos entre 3 meses e 50 anos, a cobertura padrão é feita com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona). Porém, em pacientes com ≥ 50 anos, a senescência imunológica aumenta o risco de infecção por Listeria monocytogenes, exigindo a adição de ampicilina. A dexametasona deve ser administrada antes ou junto da primeira dose do antimicrobiano para reduzir sequelas auditivas e mortalidade no caso de meningite pneumocócica.

Por que acontece

A Listeria monocytogenes possui tropismo pelo sistema nervoso central em extremos de idade e indivíduos com imunossenescência celular.

Como as cefalosporinas de 3ª geração não possuem atividade contra Listeria por falta de afinidade com suas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs), é obrigatório associar uma aminopenicilina (ampicilina).

Conduta

Realizar punção lombar imediata com envio do LCR para bioquímica, citologia, bacterioscopia (Gram), cultura e testes moleculares.

Iniciar logo em seguida:

• –Ceftriaxona 2 g EV de 12/12h
• –Ampicilina 2 g EV de 4/4h
• –Dexametasona 10 mg EV (administrada antes ou concomitantemente à primeira dose do antibiótico)

O que NÃO fazer: não atrasar a punção solicitando TC de crânio sem indicação formal e não omitir ampicilina no paciente idoso. Se por qualquer motivo a punção for inviabilizada de imediato, colhem-se hemoculturas e inicia-se o tratamento antimicrobiano sem atraso.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de casos clínicos em que o examinador testa a indicação de TC pré-punção e a escolha dos antibióticos de acordo com a faixa etária. As principais confusões são:

• –Encefalite herpética: cursa tipicamente com alteração precoce de comportamento, confusão mental e sinais temporais, com indicação de aciclovir EV.
• –Abscesso cerebral: manifesta-se com febre, cefaleia subaguda e déficit focal evidente; a lesão expansiva contraindica a punção lombar e exige TC contrastada.
• –Meningite bacteriana no adulto jovem (< 50 anos): não necessita de ampicilina no esquema padrão, ao contrário do paciente idoso (≥ 50 anos).