O que decide a resposta

"desenvolveu um pseudocisto de corpo pancreático que foi crescendo no espaço retrogástrico. Após um ano, esse cisto de parede espessa media 22cm e trazia desconforto, principalmente dispéptico, por compressão gástrica posterior."

O pseudocisto é sintomático, tem parede espessa e madura (> 6 semanas) e abaúla a parede gástrica posterior. A conduta padrão-ouro para essa anatomia é a drenagem transmural endoscópica (cistogastrostomia) guiada por ecoendoscopia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente evoluiu com uma complicação tardia clássica da pancreatite aguda: o pseudocisto pancreático. A conduta depende de três fatores: tempo de evolução, sintomas e anatomia.

O tempo já passou de 1 ano, garantindo uma parede fibrótica bem consolidada que tolera intervenção interna sem deiscência. O diâmetro de 22 cm associado a sintomas compressivos (dispepsia) fecha a indicação formal de drenagem.

O que elimina as outras opções?

• –Neoplasia cística: a história de pancreatite grave prévia seguida de coleção fluida documentada confirma o pseudocisto, afastando a necessidade de pancreatectomia (não há risco de malignização).
• –Drenagem percutânea ou punção com esclerosante: cursam com altíssima taxa de recidiva e risco de fístula pancreatocutânea externa de difícil manejo.
• –Cistoduodenostomia: é feita apenas quando a coleção se localiza na cabeça do pâncreas, em íntimo contato com o duodeno. Como a lesão é de corpo/cauda e retrogástrica, a drenagem interna deve ser feita obrigatoriamente para a parede posterior do estômago.

Por que acontece

A ruptura ductal durante a pancreatite extravasa secreção rica em enzimas que é contida pelos tecidos adjacentes. Com o tempo, forma-se uma cápsula de tecido de granulação e fibrose (sem revestimento epitelial verdadeiro). A aderência firme dessa cápsula à parede posterior do estômago permite criar um trajeto seguro entre o cisto e a luz gástrica, drenando o conteúdo internamente sem extravasamento para o peritônio.

Conduta

Cistogastrostomia transmural endoscópica guiada por ecoendoscopia (EUS), com implante de próteses plásticas duplo pigtail ou prótese metálica de aposição luminal (LAMS), conforme diretrizes da ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) e da ACG (American College of Gastroenterology).

O que NÃO fazer: punção aspirativa simples isolada ou injeção de esclerosantes (taxa de recidiva > 70% e alto risco infeccioso), nem drenagem percutânea externa como primeira linha (risco de fístula pancreatocutânea de alto débito).

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado na diferenciação de vias de drenagem e no diagnóstico diferencial de lesões císticas do pâncreas:

• –Cistogastrostomia vs. Cistoduodenostomia: o discriminador é a topografia da lesão. Corpo e cauda (espaço retrogástrico) drenam no estômago; cabeça do pâncreas drena no duodeno.
• –Neoplasia Cística Mucinosa: mulher de meia-idade com lesão cística em corpo/cauda, porém sem história de pancreatite e com cápsula contendo epitélio produtor de mucina; o tratamento é ressecção cirúrgica (pancreatectomia corpocaudal), e não drenagem.
• –Coleção Fluida Aguda: ocorre nas primeiras 4 semanas de pancreatite e não tem parede definida; o pseudocisto exige ≥ 4 a 6 semanas para formar cápsula espessa passível de anastomose/drenagem interna segura.