O que decide a resposta

"Mulher com idade de 25 anos", "forte dor no hipogástrio e, em seguida, teve lipotimia", com "grande volume líquido intra-abdominal, diagnosticado como sangue". Toda mulher em idade fértil com dor súbita em hipogástrio/pelve e sinais de choque hipovolêmico por hemoperitônio tem como principal hipótese diagnóstica a gravidez ectópica rota.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro típico de abdome agudo hemorrágico em paciente jovem: dor pélvica aguda associada a instabilidade hemodinâmica (lipotimia, mucosas hipocoradas e PA de 95/45 mmHg) e líquido livre intracavitário confirmado como sangue.

No diagnóstico diferencial de hemoperitônio espontâneo em mulheres jovens:

• –A ruptura tubária por gestação ectópica é, com grande margem estatística e clínica, a principal etiologia.
• –A rotura de cisto ovariano hemorrágico também entra no diferencial, mas costuma gerar quadros autolimitados e raramente leva a choque hemorrágico com indicação cirúrgica imediata antes de se descartar ectópica.
• –Ruptura esplênica não traumática, rotura de hemangioma hepático e aneurismas arteriais são eventos raros, habitualmente associados a esplenomegalias prévias (ex.: mononucleose, hematopatias), tumores volumosos ou vasculopatias degenerativas/congênitas.

Por que acontece

Na gestação ectópica tubária, as vilosidades trofoblásticas invadem a parede delgada da tuba, erodindo os vasos locais. Como a tuba não tem capacidade elástica para acomodar o crescimento gestacional, ocorre rotura da parede tubária com sangramento arterial contínuo para o peritônio, levando ao hemoperitônio maciço e choque hipovolêmico.

Conduta

A paciente apresenta instabilidade hemodinâmica e hemoperitônio volumoso. A conduta mandatória é a estabilização hemodinâmica imediata (acessos venosos calibrosos, ressuscitação volêmica guiada e reserva de concentrado de hemácias) associada à abordagem cirúrgica de urgência — tradicionalmente laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia se equipe experiente e paciente respondedora à ressuscitação inicial) para realização de salpingectomia.

O que NÃO fazer: solicitar tomografia computadorizada ou retardar a transferência ao centro cirúrgico aguardando resultados laboratoriais demorados. O teste rápido de gravidez (urina ou beta-hCG sérico) deve ser solicitado, mas não pode postergar a hemostasia cirúrgica no choque descompensado.

Como isso cai nas provas

A gravidez ectópica aparece principalmente de duas formas: no diagnóstico diferencial dos sangramentos de primeira metade da gestação ou como caso de abdome agudo hemorrágico com instabilidade.

• –Abortamento: o sangramento é predominantemente via vaginal com cólicas e colo uterino pérvio ou dilatação, sem hemoperitônio livre significativo na ultrassonografia.
• –Doença Trofoblástica Gestacional: cursa com sangramento vaginal em moderada/grande quantidade ("vesículas" ou aspecto em borra de café), útero maior que o esperado para a idade gestacional e beta-hCG desproporcionalmente elevado (>100.000 mUI/mL), sem rotura tubária aguda.
• –Rotura de cisto ovariano/corpo lúteo hemorrágico: ocorre na mesma faixa etária, mas apresenta beta-hCG negativo e, na grande maioria das vezes, estabilidade hemodinâmica que permite conduta conservadora.