A doença diverticular frequentemente é causa de atendimentos na rotina das urgências, podendo evoluir com vários tipos de apresentação. Na diverticulite aguda complicada com abscesso, qual é o tratamento MAIS indicado para este momento?
A ileostomia em alça isolada não trata o foco séptico abdominal nem drena o abscesso formado pelo cólon sigmoide acometido.
A associação de antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro com drenagem percutânea guiada por imagem é a conduta inicial padrão para diverticulite complicada por abscesso volumoso ou Hinchey II.
A ressecção cirúrgica de urgência não é a primeira escolha para abscesso bloqueado estável, reservando-se para peritonite difusa (Hinchey III/IV), sepse refratária ou falha do procedimento percutâneo.
A cirurgia indicada para diverticulite cólica é a sigmoidectomia, não a colectomia total; além disso, a intervenção cirúrgica imediata não é o manejo de escolha na presença de abscesso passível de drenagem percutânea.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Diverticulite aguda complicada com abscesso". O manejo inicial de escolha para abscesso diverticular volumoso (classificação de Hinchey II / abscesso à distância ou pélvico `≥ 3-4 cm`) é a abordagem conservadora invasiva com antibioticoterapia venosa associada à drenagem percutânea guiada por imagem, evitando uma cirurgia de urgência em campo inflamado.
Raciocínio clínico
A presença de abscesso caracteriza diverticulite complicada. A conduta depende do tamanho e da localização da coleção, mas o princípio geral visa "esfriar o processo inflamatório".
Abscessos pequenos (`< 3-4 cm`, pericólicos - Hinchey I) costumam responder apenas a antibióticos venosos. Coleções maiores (`≥ 3-4 cm` ou pélvicas/à distância - Hinchey II) necessitam de esvaziamento, e a drenagem percutânea por tomografia ou ultrassonografia é o padrão-ouro porque controla a sepse sem impor os riscos de uma ressecção em vigência de peritonite.
A ressecção cirúrgica de urgência (como cirurgia de Hartmann) fica reservada para falha da drenagem, peritonite purulenta/fecaloide difusa (Hinchey III/IV) ou instabilidade hemodinâmica refratária.
Por que acontece
A micro ou macroperfuração do divertículo com bloqueio pelo omento e alças adjacentes forma uma coleção purulenta restrita. O centro necrótico e hipovascularizado do abscesso impede que o antibiótico sistêmico atinja concentrações bactericidas efetivas no interior da loja, tornando necessária a descompressão mecânica por drenagem percutânea.
Conduta
Antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h associada a metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 8/8h) combinada com drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada para abscessos `≥ 3-4 cm`, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).
A cirurgia de ressecção eletiva de intervalo (sigmoidectomia com anastomose primária) pode ser programada após 6 a 8 semanas, após resolução do quadro infeccioso e realização de colonoscopia de controle para exclusão de neoplasia colorretal subjacente. Laparotomia imediata de urgência sem tentativa de drenagem percutânea eleva a morbimortalidade e a taxa de colostomia definitiva desnecessariamente.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda complicada por abscesso costuma gerar confusão com:
- –Peritonite difusa (Hinchey III/IV): exige laparotomia exploradora imediata (Hartmann ou lavagem/ressecção com anastomose), enquanto o abscesso bloqueado e estável (Hinchey I/II) é conduzido primariamente de forma clínica e percutânea.
- –Apendicite aguda complicada com abscesso: em que a drenagem percutânea com apendicectomia de intervalo também é uma opção consolidada se o abscesso for volumoso e bloqueado, diferenciando-se da apendicite inicial de poucas horas que vai direto para apendicectomia de urgência.
Para memorizar
- –Hinchey I (abscesso pericólico < 3-4 cm): antibioticoterapia venosa exclusiva
- –Hinchey II (abscesso pélvico/distância ≥ 3-4 cm): antibiótico IV + drenagem percutânea
- –Hinchey III (peritonite purulenta generalizada): cirurgia de urgência
- –Hinchey IV (peritonite fecaloide generalizada): cirurgia de urgência (cirurgia de Hartmann)
- –Colonoscopia de rastreio: obrigatória após 6 a 8 semanas da resolução do quadro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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